Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов

Классификация. В соответствии с «Римским консенсусом III» (2006) выделяют следующие функциональные заболевания желудка и 12-перстной кишки:

B1. Функциональная диспепсия.

B1a. Постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС).

B1b. Эпигастральный болевой синдром (ЭБС).

B2. Расстройства, связанные с отрыжкой.

B2a. Аэрофагия.

B2b. Неспецифическая чрезмерная отрыжка.

B3. Тошнота и рвота.

B3a. Хроническая идиопатическая тошнота.

B3b. Функциональная рвота.

B3c. Синдром циклической рвоты.

B4. Руминационный синдром у взрослых.

Таким образом, ФД относится к функциональным гастродуоденальным расстройствам и занимает в этой группе заболеваний ключевое место.

При необходимости более детального определения ФД, с учетом ее патофизиологического механизма, «Римский консенсус III» разделил эту функциональную патологию на два варианта:

1. Диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи (meal-induced dyspeptic symptoms), или индуцированные пищей диспепсические симптомы – постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС). Этот вариант клинически близок к выделявшемуся ранее («Римский консенсус II») дискинетическому (дисмоторному) варианту функциональной диспепсии.

2. Синдром эпигастральной боли (epigastric pain syndrome), или эпигастральный болевой синдром (ЭБС). Этот вариант клинически близок к ранее выделявшемуся («Римский консенсус II») язвенноподобному варианту функциональной диспепсии.

Клиника. Основные симптомы, входящие в синдром диспепсии, и их подробное определение отражены в табл. 2.

В соответствии с рекомендациями экспертов («Римский консенсус III»), клинические диагностические критерии функциональной диспепсии включают в себя:

1) наличие одного или более из следующих симптомов: беспокоящее (неприятное) чувство полноты после еды, быстрое насыщение, эпигастральная боль, эпигастральное жжение;

2) отсутствие данных об органической патологии (включая данные эндоскопического исследования), которая могла бы объяснить возникновение диспепсических симптомов.

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений в предшествующие 6 и более месяцев перед диагностикой.

Таблица 2

Симптомы, входящие в синдром диспепсии, и их определение

Диагностические критерии постпрандиального дистресс-синдрома (ПДС) созвучны таковым при установлении дискинетического варианта ФД по «Римскому консенсусу II» и включают один или оба из следующих симптомов:

1. Беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после приема обычного объема пищи, по крайней мере, несколько раз в неделю.

2. Быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца, по меньшей мере, несколько раз в неделю.

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений в предшествующие 6 и более месяцев перед диагностикой.

Кподтверждающимкритериямотносятся: наличиевздутияв верхней части живота или тошнота после еды или чрезмерная отрыжка, могут присутствовать и клинические проявления эпигастрального болевого синдрома.

Диагностические критерии эпигастрального болевого синдрома (ЭБС) включают наличие всех нижеуказанных симптомов:

1. Боль или жжение, локализованные в эпигастрии, как минимум умеренной интенсивности, с частотой не менее 1 раза в неделю.

2. Боль периодическая.

3. Нет генерализованной боли или боли, локализующейся в других отделах живота или грудной клетки.

4. Нет улучшения после дефекации или отхождения газов.

5. Нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди.

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений в предшествующие 6 и более месяцев перед диагностикой.

К подтверждающим критериям эпигастрального болевого синдрома (ЭБС) относятся:

1. Боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента.

2. Боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается после приема пищи, но может возникать и натощак.

3. Проявления постпрандиального дистресс-синдрома могут присутствовать в клинической картине.

Следует отметить, что деление на варианты носит достаточно условный характер, потому что стабильность симптоматики сохраняют около 10 % больных, остальные, изменяя интенсивность проявлений, изменяют вариант течения, но, учитывая анамнестические данные, за ними можно сохранить «исходный» вариант течения. Комитет экспертов («Римский консенсус III») допустил возможность использования в клинической практике формулировки «функциональная диспепсия» без подразделения на варианты, однако указал на предпочтительность использования более детализированного патофизиологического типа, диагностика которого осуществляется с учетом ряда условий.

Для ФД, как и других функциональных заболеваний ЖКТ, характерно интермиттирующее течение.

Более чем у 30 % больных симптомы диспепсии сочетаются с клиническими признаками синдрома раздраженной кишки – функционального заболевания, проявляющегося схваткообразной болью и чувством распирания в животе, усиливающимся перед актом дефекации, метеоризмом, чередованием поносов и запоров и т. д.

Кроме гастроэнтерологических жалоб, пациенты с функциональной диспепсией нередко имеют различные невротические расстройства: головная боль по типу мигрени, расстройства сна, вазоспастические реакции, ощущение неудовлетворенности вдохом, признаки гиперактивного мочевого пузыря и другие.

Соотношение понятий «хронический гастрит» и «функциональная (неязвенная) диспепсия». Хронический гастрит может сочетаться с проявлениями диспепсии или протекать бессимптомно. Функциональная диспепсия может быть ассоциирована с хроническим гастритом, хроническим гастродуоденитом или существовать без воспалительных и других структурных изменений в желудке. В настоящее время диагноз «хронический гастрит» является морфологическим диагнозом, то есть он может считаться правомочным после оценки гастробиоптатов специалистом патологоанатомом, а клинические проявления хронического гастрита соответствуют в основном диспепсическим жалобам.

В соответствии с требованиями Сиднейской классификации, для того чтобы правильно интерпретировать состояние слизистой оболочки желудка, необходимо минимум пять биоптатов: 2 из антрального отдела на расстоянии 23 см от привратника по большой и малой кривизне, 2 из тела желудка на расстоянии 8 см от кардии по большой и малой кривизне, 1 из угла желудка.

Клинический диагноз гастрита, т. е. диагноз без морфологического исследования гастробиоптатов, практически не имеет смысла. Причиной этого явилось многократно подтвержденное отсутствие какой-либо корреляции между наличием и выраженностью диспепсических симптомов, с одной стороны, и степенью обнаруживаемых при этом гастритических изменений – с другой. Комментируя этот факт, следует отметить, что частота хронического гастрита в популяции оказывается очень высокой и достигает 80 %. При этом, однако, в большинстве случаев он протекает бессимптомно, и многие больные хроническим гастритом чувствуют себя практически здоровыми.

Жалобы, а это, как правило, симптомы диспепсии, которые заставляют больного обратиться к врачу, носят функциональный характер и не обусловлены теми морфологическими изменениями, которые составляют суть гастрита. Изменения, обнаруживаемые при ЭФГДС (например, гиперемия слизистой оболочки), являются субъективными и лишь косвенным образом могут свидетельствовать о наличии гастрита, в особенности о степени его прогрессирования. Таким образом, выделение понятия «функциональная диспепсия» в гастроэнтерологии преследует цель показать связь возникновения диспепсических жалоб, выявляющихся у части больных хроническим гастритом, не с воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка, а с иными механизмами (в частности, нарушениями гастродуоденальной моторики). В этом плане термин «функциональная диспепсия» можно рассматривать как своего рода клинический эквивалент морфологическому диагнозу «хронический гастрит».

Поэтому в случае жалоб на боли в эпигастральной области или диспепсических симптомов, вызываемых приемом пищи, и при отсутствии изъязвления при эндоскопии и для врача, и для пациента удобен синдромный диагноз функциональной диспепсии. Такой подход позволяет врачу применить весь возможный арсенал лекарственных средств и курортных факторов и установить доверительные отношения с больным, объясняя природу его недуга функциональными причинами.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика ФД осуществляется в соответствии с диагностическими критериями «Римского консенсуса III» (2006), указанными выше.

Необходимо отметить, что функциональная патология всегда трудна для постановки диагноза, так как диагноз ставится методом исключения органической патологии, протекающей с аналогичными симптомами (см. табл. 3).