Атеросклероз

Стенокардия возникает при нарушении равновесия между перфузией миокарда и его потребностями. Патологическим субстратом для такого нарушения почти неизменно является атероматозное сужение коронарных артерий. Обычно считают, что диаметр просвета коронарной артерии должен уменьшиться по меньшей мере на 50–70 % перед тем, как коронарного кровотока станет недостаточно для обеспечения метаболических потребностей сердца при физической нагрузке или стрессе. Однако значимость стеноза зависит не только от уменьшения диаметра просвета сосуда, но также от длины и количества стенозов. Кроме того, диаметр просвета артерии в области стенозов, особенно эксцентрических, непостоянен и может меняться при изменениях тонуса коронарных артерий вследствие локального сокращения или расслабления гладких мышц. Это может произойти в ответ на высвобождение различных гормонов и нейрогенные влияния. Очень редко спазм коронарных артерий может возникнуть при наличии практически нормальных коронарных артерий, но даже при этих обстоятельствах часто имеются небольшие атеросклеротические бляшки или повреждение эндотелия.

Несмотря на то что первоначальным фактором, вызывающим приступ стенокардии, может быть увеличение потребности миокарда в кислороде или уменьшение коронарного кровотока вследствие сужения сосуда в месте атероматозного сужения, последующий ряд событий неизменно ведет к сегментарной дисфункции и/или расширению левого желудочка, что вызывает снижение коронарного кровотока. К тому же укорочение времени диастолического наполнения сердца, обусловленное развитием тахикардии, и различные гормональные изменения могут привести к сужению коронарных сосудов. В то же время увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления, которые обычно возникают после развития ишемии миокарда, приводят к дальнейшему повышению потребности миокарда в кислороде. Наконец, может изменяться не только тонус коронарных сосудов, но и сердце способно приспосабливать свои метаболические потребности. Хронические или возобновляющиеся эпизоды ишемии могут привести к адаптационному процессу в метаболизме миокарда, проявляющемся в его «гибернации», определяемой как хроническая, но обратимая ишемическая дисфункция левого желудочка.

Больные с коронарной болезнью сердца подвержены риску возникновения трещин или разрыва атеросклеротической бляшки. При разрыве бляшки обычно в том же самом месте наступает агрегация тромбоцитов, что может привести к дальнейшему ухудшению коронарного кровотока или даже к тромботической коронарной окклюзии. Кроме того, активированные тромбоциты в месте разрыва бляшки могут высвобождать ряд вазоактивных веществ, которые приводят к повышению вазомоторного тонуса или даже спазму. Клинический синдром, связанный с этими явлениями, может быть отнесен либо к нестабильной стенокардии, либо к развивающемуся инфаркту миокарда.

Эпидемиология

Диагностика стенокардии до недавного времени в значительной степени зависела от получения типичного анамнеза. На основании таких данных достоверная оценка заболеваемости и распространенности стенокардии была затруднительна. В исследованиях по изучению распространенности стенокардии в популяциях для выявления сердечно-сосудистых заболеваний широко использовался опросник, разработанный G. Rose и Н. Blackburn. Однако при положительном ответе на вопросы опросника происходит переоценка распространенности стенокардии по сравнению с полученными врачом анамнестическими данными, причем особенно высокий процент ложноположительных ответов характерен для женщин более молодого возраста, как это было показано в популяционном исследовании, проведенном в Финляндии. О таком же и даже более высоком проценте ложноположительных ответов сообщалось и в других исследованиях. Результаты популяционных исследований с использованием различных методов сбора данных в странах с высокой или относительно высокой частотой коронарной болезни сердца показали, что среди лиц среднего возраста стенокардия встречается более чем в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин. У лиц обоего пола распространенность стенокардии резко увеличивается с возрастом: у мужчин от 2–5% в возрастной группе 45–54 лет до 11–20 % в возрастной группе 65–74 года, а у женщин от 0,5–1% до 10–14 % соответственно. После 75-летнего возраста распространенность заболевания у мужчин и женщин почти одинакова. На основании этих исследований можно подсчитать, что в странах с высокой или относительно высокой частотой коронарной болезни сердца общее преобладание числа больных стенокардией может составить до 30 000-40 000 человек на 1 млн всего населения. У более половины больных стенокардией тяжесть симптомов серьезно ограничивает их повседневную активность и часто приводит к преждевременной утрате работоспособности.

Данные о заболеваемости стенокардией в популяциях главным образом базируются на результатах проспективных эпидемиологических исследований с повторными обследованиями изучаемых групп больных. При исследовании когорт больных, проведенном в семи странах на протяжении 10 лет, годовая частота возникновения стенокардии как единственного проявления коронарной болезни сердца у мужчин в возрасте от 40 до 59 лет составила в среднем 0,1 % в Японии, Греции и Хорватии, 0,2–0,4 % в Италии, Сербии, Нидерландах и США и 0,6–1,1 % в Финляндии. Эти показатели заболеваемости стенокардией в изучаемых когортах достоверно положительно коррелировали с уровнем смертности от коронарной болезни сердца. При 20-летнем динамическом наблюдении когорты больных, участвовавших в фремингемском исследовании, годовая частота возникновения неосложненной стенокардии среди мужчин составляла 0,3 % в возрастной группе от 45 до 54 лет, 0,8 % в возрастной группе от 55 до 64 лет, и 0,6 % – от 65 до 74 лет. Среди женщин эти возрастные показатели составляли 0,2 и 0,6 % соответственно. Стенокардия реже появлялась у мужчин, чем у женщин (37 против 65 %), но из-за более высокой частоты возникновения клинических проявлений коронарной болезни сердца у мужчин имелось различие в показателях заболеваемости стенокардией по полу у лиц моложе 65 лет.

У 1/2 больных стенокардия развилась после перенесенного впервые инфаркта миокарда, тогда как только у 1/5 перенесших первичный инфаркт миокарда стенокардия ему предшествовала. В 5-летнем динамическом наблюдении мужчин старше 40 лет, принимавших участие в проводимом в Израиле исследовании ишемической болезни сердца, годовой показатель возникновения неосложненной стенокардии в среднем составил 0,7 %. В исследовании, основанном на более чем 25-летнем опыте врача общей практики в Лондоне, были получены годовые показатели заболеваемости, близкие к таковым, наблюдаемым в исследованиях, выполненных в Фремингеме и в Израиле. Они равнялись 0,5 % у лиц старше 40 лет, были выше у мужчин, чем у женщин, и увеличивались с возрастом; различия показателей между мужчинами и женщинами с возрастом уменьшались.

Во многих высокоразвитых в промышленном и социально-экономическом отношении странах Европы и других континентов произошло снижение смертности от коронарной болезни сердца. Оно было самым выраженным у более молодых лиц в группах среднего возраста и, как оказалось, может быть объяснено частично реальным падением частоты возникновения заболевания, частично – улучшением его прогноза у уже заболевших. Однако эти благоприятные тенденции сопровождаются смещением основного бремени появления клинических проявлений коронарной болезни сердца, особенно более легких ее симптомов, в более старшие возрастные группы. Для стран с подобными тенденциями можно предсказать возрастание распространенности стенокардии в более старших возрастных группах. Это было подтверждено статистическими данными о заболеваемости для Англии и Уэльса, собранными Королевским колледжем врачей общей практики в 1981–1982 гг. и 1991–1992 гг. В течение 10 лет распространенность стенокардии увеличилась в возрастной группе от 65 до 74 лет на 63 % у мужчин и на 69 % у женщин, а в возрастной группе от 75 лет и старше – на 79 и 92 % соответственно.

Естественное течение и прогноз заболевания

Хроническая стабильная стенокардия характеризуется относительно благоприятным прогнозом у большинства больных. В нескольких исследованиях было показано, что смертность составляет в среднем приблизительно 2–3% в год. Еще 2–3% больных каждый год переносит несмертельный инфаркт миокарда. Однако имеются подгруппы лиц с более высоким риском заболевания: пациенты с выраженным нарушением функции левого желудочка, особенно при возникновении сердечной недостаточности. Другую небольшую подгруппу лиц с неблагоприятным прогнозом составляют больные со «злокачественной» коронарной анатомией: со стенозом основного ствола левой коронарной артерии или с очень проксимальными стенозами левой передней нисходящей артерии. Важной частью лечения является выявление больных высокого риска с тем, чтобы соответствующее вмешательство было направлено на улучшение прогноза.

В наше время на «естественное» течение стабильной стенокардии влияют комплекс противоишемического, антитромботического, гипотензивного и гиполипидемического видов лечения, их динамические результаты, а также процедуры по реваскуляризации, что придает заболеванию новое развитие, связанное с результатами проводимых вмешательств. Интенсивная модификация факторов риска может радикально изменить исход заболевания. Было показано, что снижение уровней липидов в крови с помощью диеты, статинов и других лекарственных препаратов или подвздошного шунтирования уменьшает частоту возникновения коронарных осложнений и необходимость в реваскуляризации. У больных стабильной стенокардией коронарный атеросклероз может прогрессировать бессимптомно, но обычно это происходит медленно. Ангиографически комплексные стенозы и стенозы с гладкими контурами прогрессируют с разной скоростью в том же самом коронарном русле, причем первые подвергаются изменениям быстрее, чем вторые. Долговременное прогрессирование заболевания может быть медленным и линейным, эпизодическим и быстрым или представлять собой комбинацию того и другого характера развития. У больных стабильной стенокардией, которым ранее была рекомендована коронарная ангиопластика и через 73 месяца была повторно сделана ангиограмма коронарных сосудов, «целевые» и «нецелевые» поражения прогрессировали быстро со сходной частотой (9 и 8 % соответственно), причем и те и другие способствовали появлению новых симптомов. Эти наблюдения показывают, что у больных стабильной стенокардией существуют стенозы коронарных артерий, которые могут быстро прогрессировать, и что осложнения со стороны атеросклеротической бляшки скорее, чем ее медленное линейное прогрессирование, могут иметь место в зоне стеноза. Эти данные также свидетельствуют о том, что прогрессирование заболевания, ведущее к появлению клинических симптомов или к его исходу, не обязательно бывает связано со степенью выраженности стеноза.

У многих больных, помимо атеросклеротических бляшек, вызывающих резко выраженный стеноз, имеются более мелкие бляшки. Вероятность нестабильности или разрыва одной из многих небольших по размеру бляшек превышает риск нестабильности в немногих участках с выраженным стенозом. Самый тяжелый стеноз в сосуде не обязательно является тем, который скорее всего приведет к инфаркту миокарда. При оценке больных хронической стабильной стенокардией важно выделить тех лиц с повышенным риском, у которых исход болезни можно улучшить при помощи реваскуляризации. Информацию об отдаленном прогнозе заболевания у больных стабильной стенокардией можно получить на основании результатов динамических наблюдений за большими контрольными группами в рандомизированных исследованиях по оценке эффективности реваскуляризации. В общем, исход заболевания хуже и его улучшение, связанное с реваскуляризацией, больше у больных с худшей функцией левого желудочка, большим числом пораженных сосудов, более проксимальной локализацией стенозов коронарных артерий, большей степенью выраженности стенозов, более тяжелой стенокардией, легче провоцируемой стенокардией или ишемией, а также у больных более старшего возраста. Ишемические эпизоды у больных стенокардией часто протекают бессимптомно. По данным некоторых исследований, бессимптомная (немая) ишемия, выявленная при мониторировании электрокардиограммы, предсказывает развитие коронарных осложнений, однако другие исследования этого факта не подтвердили. Существуют также противоречивые данные о том, что подавление немой ишемии при стабильной стенокардии улучшает исход заболевания. Значимость и лечение немой ишемии в этом контексте, как оказалось, отличается от таковых при нестабильной и постинфарктной стенокардии, когда было ясно продемонстрировано, что повторение ишемии позволяет предсказать неблагоприятный исход заболевания.

Диагностика и оценка

Симптомы и признаки. Для диагностики и лечения стенокардии важен подробно собранный анамнез. В большинстве случаев можно с уверенностью установить диагноз на основании только одного анамнеза, хотя для определения причины болезни и оценки ее тяжести необходимы физикальное обследование и объективные тесты. Классический симптом имеет 4 основных признака: локализация, связь с физической нагрузкой, характер и длительность. Большинство больных без труда могут описать первые две характеристики, но менее точны относительно двух последних.

Локализация

В типичных случаях неприятные ощущения локализованы в загрудинной области и могут иррадиировать в обе стороны грудной клетки и в руки (чаще в левую) до запястья, а также в шею и челюсть. Реже они могут иррадиировать в спину. Довольно часто боль начинается в одной из других областей и только позже распространяется до центра грудной клетки; иногда она совсем не затрагивает область грудины.

Связь с физической нагрузкой

В большинстве случаев приступ стенокардии провоцируется повышенной потребностью миокарда в кислороде во время физической нагрузки (или при другом стрессе) и быстро уменьшается в покое. У некоторых больных стенокардия возникает в покое; это наводит на мысль либо об изменениях тонуса коронарных артерий, либо о нарушениях ритма сердца, либо о наличии нестабильной стенокардии. Однако эмоции, мощный провоцирующий фактор, могут быть ответственны за возникновение приступа.

Характер

Хотя приступ стенокардии часто описывают как боль, больные могут отрицать ее наличие, но отмечают дискомфорт, который может проявляться как чувство давления или ощущение сдавления. Выраженность симптомов значительно различается: от легкого локализованного дискомфорта до наиболее сильной боли.

Длительность

При стенокардии боль, провоцируемая физической нагрузкой, обычно спонтанно уменьшается в пределах 1–3 мин после прекращения нагрузки, но может длиться до 10 мин и даже дольше после очень интенсивной физической нагрузки. Ангинозная боль, возникающая при эмоциях, может купироваться медленнее, чем провоцируемая физической нагрузкой. Ангинозные эпизоды у больных с синдромом Х часто длятся дольше и в меньшей степени связаны с физической нагрузкой, чем приступы у больных с атеросклеротическим стенозом коронарной артерии. Неприятные ощущения в грудной клетке могут сопровождаться или даже перекрываться такими симптомами, как одышка, утомляемость и обморочное состояние.

Классификация стенокардии

Канадское сердечно-сосудистое общество предложило ступенчатую классификацию стенокардии:

Класс I: «Обычная физическая активность не вызывает приступов стенокардии» (например, ходьба или подъем по лестнице). Стенокардия при интенсивной, или быстро выполняемой, или длительной нагрузке на работе или в свободное от работы время.

Класс II: «Незначительное ограничение обычной активности» (быстрая ходьба или быстрый подъем по лестнице, подъем в гору, ходьба или подъем по лестнице после приема пищи, на холоде или на ветру, или при эмоциональном стрессе, или только в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 2 кварталов по ровному месту или подъем более чем на один пролет лестницы, с обычной скоростью и в нормальных условиях).

Класс III: «Выраженное ограничение обычной физической активности» (ходьба на расстояние 1 или 2 кварталов по ровному месту или подъем на один пролет лестницы с обычной скоростью и в нормальных условиях).