Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии

Рис. 2.1. Пример первого интервью в когнитивно-поведенческой терапии

Рис. 2.1. (продолжение)

Рис. 2.1. (окончание)

Как говорилось выше, для начала когнитивно-поведенческой терапии, кроме диагностической оценки клиента, необходимо собрать существенный объем дополнительной информации. Она требуется для понимания беспокоящих человека проблем в контексте когнитивноповеденческой концептуализации. Сбор такой информации обычно стартует на первом интервью, хотя оценивание продолжается по ходу терапии и должно рассматриваться скорее как бессрочный, а не статичный процесс. С нашей точки зрения, полноценная оценка, необходимая для начала когнитивно-поведенческой терапии, должна обеспечивать сбор следующей информации:

• Специалисту следует определить проблему, которая привела клиента в терапию именно сейчас. Главная проблема клиента может оказаться связана с диагнозом, но составление Списка проблем не равноценно перечислению симптомов, характерных для определенного диагноза (если клиент вообще его имеет). Например, клиентка с симптомами панического расстройства может быть безработной и переживать серьезные трудности в браке. К числу беспокоящих проблем может относиться избегание ситуаций, когда надо покинуть дом, пассивный стиль общения, бессонница и сложности в воспитании ребенка. В ее Списке проблем могут оказаться и финансовые неурядицы, и семейные конфликты, сами по себе не являющиеся симптомами панического расстройства.

• Необходимо получить представление о триггерах (предшествующих событиях) и последствиях проблем. Процесс сбора такой информации предполагает подробные расспросы интервьюера, который старается выявить предшествующие возникновению проблемы или вызвавшие ее события, неконструктивные формы поведения и эмоции. В вопросах стоит придерживаться максимально конкретных формулировок, например:

«Какие ситуации заставляют вас чувствовать ________?»

«Пожалуйста, подробно опишите каждую такую ситуацию».

«Попробуйте закрыть глаза и представить себе ситуацию: что вы видите?»

«Опишите изменения настроения на протяжении своего обычного дня».

«Конкретно опишите, что произошло с вами вчера, а также изменения настроения в течение дня».

«С кем вы чувствуете себя хуже/лучше всего?»

«Что произошло после того, как ваше настроение ухудшилось?»

«Как вы отреагировали на это изменение настроения?»

«Что случилось после?»

Эти вопросы помогут интервьюеру составить своего рода карту проблем, а также получить представление о триггерах и последствиях взаимодействия с ними в повседневной жизни клиента. Цель данных вопросов – составить карту функциональных отношений между клиентом и многочисленными событиями его жизни.

• Реакции клиента на симптомы, которые он(а) испытывает. В этих реакциях полезно различать аффект (чувства или эмоции, а также физиологические реакции), когниции (мысли, идеи и образы) и поведение (непосредственно действия или склонность к совершению определенных действий). С одной стороны, некоторые клиенты способны различать чувства, мысли и эмоции, что помогает им быстрее сориентироваться в когнитивно-поведенческой терапевтической модели. С другой стороны, если отслеживать чувства и действия (равно как и отсутствие действий) клиентам относительно несложно, то «поймать» мысли многим нелегко. Таким людям полезно предложить вспомнить о конкретной, случившейся с ними недавно сложной ситуации – это поможет замедлить мыслительный процесс и уделить должное внимание собственным реакциям во всех трех областях.

Кроме того, на первом интервью допустимо конструировать гипотетические ситуации. Это позволяет узнать, насколько у клиентов развито образное мышление, а также предположить, какими могли быть их реакции. Некоторым поначалу сложно отличать мысли от чувств, но на образы все реагируют сразу. Кому-то для адекватного описания своего состояния недостает эмоционального словарного запаса – таким клиентам полезно объяснять, как разговаривать о чувствах. Им также можно выдавать списки описывающих чувства слов, которые помогут научиться различать мысли и эмоции. Помогая клиенту разобраться в этих отличиях в ходе первого интервью, терапевт ориентирует его на когнитивно-поведенческую модель психотерапии. Обращайте внимание на особенности клиента в процессе: кому-то легче описывать свои реакции с помощью образов, а не вербальных формулировок.

• Актуальные паттерны использования копинг-стратегий и приближения-избегания. Копинг-стратегии бывают позитивными (например, попытки разрешить проблемную ситуацию или обсудить возникший конфликт) и негативными (например, избегание или использование психоактивных веществ вроде алкоголя и наркотиков). Чтобы оценить паттерны приближения-избегания, нужно понять, как клиент справляется со своими симптомами и проблемами. Например, тревожная клиентка может выбирать очевидные способы избегания: держаться подальше от ситуаций, в которых испытывала тревогу раньше. Однако формы поведения могут выбираться и менее очевидные. Так, тревожные клиенты иногда пассивно себя ведут или избегают конфликтов, клиенты с депрессией – отказываются от общения; не уверенные в себе – избегают ситуаций, в которых нужно бросить себе вызов. Избегание может принимать и форму охранительного поведения (действий, направленных на повышение «безопасности»), избегания негативных эмоций, защиты себя от возбуждения (например, избегание физических упражнений или воодушевленных состояний), сведения стимуляции к минимуму, компульсивных перепроверок или обращения к другим людям за успокоением в пугающих ситуациях. Для выявления таких паттернов клиническому специалисту полезно проявлять чувствительность и осознанность, а также уметь корректно задавать правильные вопросы.

• Недостаток навыков, знаний и т. п. У некоторых клиентов знаний и навыков достаточно, но они боятся их применять. Даже если складывается впечатление, что клиенту недостает каких-либо навыков, важно разделять этот дефицит и дистресс, связанный с их применением. Например, может показаться, что у подавленной и склонной к избеганию клиентки недостаточно социальных навыков, хотя она может уметь выстраивать социальные взаимодействия. Однако это умение не удается продемонстрировать из-за пониженного настроения и тревожного избегания. Обязательно надо обращать внимание на то, что не нехватка навыков не всегда обусловлена психологическими причинами. Так, необходимо выяснить, насколько компетентным водителем является клиент, обратившийся с жалобой на боязнь выезжать на скоростное шоссе. Если социально тревожный клиент слишком медленно говорит или часто запинается, имеет смысл проверить его слух.