Справочник психотерапевта

2) заболевший всегда пользовался большим авторитетом, безграничным доверием и сильной привязанностью, был умнее и образованнее того, кто стал в конце концов разделять его бредовые идеи; наличие у индуцируемого таких особенностей, как внушаемость, ограниченность, а в ряде случаев даже дебильность;

3) медленное развитие и некоторое правдоподобие бредовых идей у «индуктора».

По своему содержанию индуцированный бред может быть любого содержания, зачастую это бред преследования.

Индуцированный бред встречается нечасто и обычно непрочен, он быстро и бесследно исчезает при разъединении с больным человеком.

Изредка индуцированный бред возникает не у одного, а у нескольких человек. Этот факт был одной из причин широко распространенных в Средневековье так называемых психических эпидемий.

Также индуцированный бред называют подражательным помешательством (Яковенко В. И.).

Конформный бред

Конформный бред представляет собой одинаковые по содержанию бредовые идеи, возникающие у двух близких между собой психически больных (матери и дочери).

Особенности формирования бредовых идей

Независимо от клинического содержания, все бредовые идеи делятся на две основные разновидности: первичный бред и бред чувственный (образный).

Первичный бред возникает вследствие нарушения логического познания, патологической интерпретации действительности, при этом чувственное познание практически не нарушается.

При построении первичного бреда, основанного на субъективной логике, больной опирается на реальные факты и события, но трактует их очень избирательно: берется только то, что подкрепляет и способствует дальнейшему развитию бреда, в то время как все контрфакты игнорируются и отбрасываются.

Первичный бред очень стоек и является системой последовательных построений, все более расширяющейся, усложняющейся и детализирующейся. Примером первичного бреда может быть бред реформаторства, любовный, изобретательства, а также любой другой. Для больных с первичным бредом характерно то, что они довольно долго сохраняют внешне правильное поведение и трудоспособность и какое-то время этот бред не сопровождается другими психическими расстройствами.

Первичный бред может касаться и прошлого больного (так называемая бредовая ретроспекция). Например, больной, давно похоронивший любимую жену, постепенно «путем постоянного сопоставления разных фактов и их анализа» пришел к выводу, что жена была ему неверна, «развратничала и изменяла с моим же другом». Сформировавшийся бред ревности был у больного очень стоек и имел яркую тенденцию к про-грессированию за счет «припоминания и сопоставления» все новых фактов «неверности» жены. Чувственный бред возникает при нарушении преимущественно чувственного познания. В его составе преобладают яркие образные представления в виде воображения, различных фантазий, вымыслов, грез.

В отличие от первичного бреда, который какое-то время может быть единственным психопатологическим образованием, чувственный бред сразу же возникает в сопровождении ряда иных расстройств в виде галлюцинаций, страха, тревоги, психомоторного возбуждения.

Чувственный образный бред чаще всего возникает остро, как какой-то этап развития болезни, что, однако, не исключает возможности его протрагированного варианта (Снежнев-ский А. В.). Нередки такие симптомы, как бредовое восприятие, бредовая ориентировка, симптом инсценировки, симптом ложного узнавания, симптом положительного и отрицательного двойника.

Такие расстройства, часто сопутствующие друг другу или перемежающиеся, заключаются в том, что все окружающее имеет для больного какой-то особый, чаще угрожающий или даже приятный смысл: больной не в больнице, а в тюрьме, театре, в какой-то другой стране; люди вокруг специально для больного что-то разыгрывают, представляют, «инсценируют»; больной «узнает» во враче подругу своей матери, в одной из студенток – когда-то отвергнувшую его девушку. Чужие люди «подстраиваются» под родных и близких, например, незнакомый больному человек воспринимается как «принявший облик» его деда, так называемый симптом положительного двойника. При этом родные и близкие кажутся чужими, но подстраивающимися под родных и знакомых, например, пришедшую на свидание мать больной воспринимает как чужую женщину, лишь загримированную под мать, – симптом отрицательного двойника. Чувственный бред имеет различное по своей клинической фабуле содержание (бред преследования, бред особого смысла, особого значения, бред величия, одним из его проявлений может быть фантастический бред. Близок к фантастическому бреду экспансивный бред – еще одна разновидность чувственного бреда, это «как бы бесконечное фантазирование вслух» (Снежневский А. В.).

Основные бредовые синдромы Паранойяльный синдром

Данный синдром характеризуется постепенным формированием систематизированного бреда, особенно на первых порах эмоционально насыщенного и до какой-то степени правдоподобного, лишенного явных нелепостей. При этом бреде не бывает галлюцинаций (ни истинных, ни псевдогаллюцинаций). В ряде случаев рассматриваемый вид бреда может формироваться на основе сверхценной идеи. По содержанию это чаще всего бред изобретательства, ревности, физического недостатка, любовный, сутяжный.

Галлюцинаторно-параноидный синдром включает в себя бредовые идеи и галлюцинации. Одной из вариаций такого синдрома является синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психического автоматизма). Это галлюцинаторно-параноидный синдром, состоящий из псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия (психического, физического, гипнотического – разновидность бреда преследования) и явлений психического автоматизма.

Все симптомы, составляющие синдром Кандинского-Кле-рамбо, тесно между собой связаны; псевдогаллюцинации сопровождаются чувством сделанности, связаны с бредом воздействия, явления психического автоматизма, а также входящие в состав синдрома нарушения «чувство овладения» (больным «овладели») и так называемый синдром внутренней открытости. Последний очень тягостный для больных, поскольку заключается в убеждении, что все помыслы человека, в том числе и самые интимные, сейчас же становятся известны всем окружающим. Возможны такие симптомы, как «эхо мыслей», «громкое звучание мыслей» (как только человек о чем-либо подумает, тут же слышит звучание этих мыслей и уверен, что все окружающие это обязательно слышат).

Выделяют две разновидности синдрома Кандинского– Клерамбо:

1) с преобладанием псевдогаллюцинаторных расстройств (превалирование патологии образных чувственных представлений);

2) с преобладанием бреда воздействия (превалирование патологии сферы мышления).

Синдром Кандинского-Клерамбо наиболее характерен для шизофрении, хотя может иметь психогенную или экзогенно-органическую природу. В таких случаях он чаще всего фрагментарен, менее стоек, синдромально незавершен.

Парафренный синдром. Этот синдром состоит из систематизированного бреда преследования и величия (обычно фантастического характера), а также явлений психического автоматизма и псевдогаллюцинаций. Нередко сочетается с повышенным настроением.

Синдром Котара чаще всего состоит из сочетания тяжелой депрессии и бреда отрицания. Однако в состав этого синдрома могут входить и такие бредовые идеи, как бред гибели мира, бред мучительного бессмертия и бред отрицательного величия. Бред мучительного бессмертия заключается в убежденности, что больной никогда не умрет, вечно будет жить и вечно мучиться. Бред отрицательного величия, или злого могущества, характеризуется стойкой убежденностью, что уже само существование больного приносит всем окружающим, а то и всему миру, огромный вред, непоправимый ущерб.

Синдром дисморфомании характеризуется обычно триадой (Коркина М. В.), состоящей:

1) из идей физического недостатка («ноги такие уродливые», «уши, как лопухи»);

2) бреда отношения («все смотрят и смеются», «кому приятно смотреть на урода»);

3) пониженного настроения, иногда вплоть до тяжелой депрессии с мыслями о самоубийстве.

Сама идея физического недостатка чаще всего является бредом паранойяльного типа (когда мысли об уродстве касаются совершенно правильной части лица или тела), реже – сверхценной идеей (в этом случае небольшой дефект, например, несколько искривленные ноги, воспринимается как «потрясающее уродство», «позор»). Больным с идеями физического недостатка чрезвычайно свойственно стремление к «исправлению», «коррекции» тем или иным путем своего мнимого или резко переоцениваемого физического недостатка. Особенно активно они посещают хирургов, добиваясь непоказанной им косметической операции. Значительно реже мысли о том или ином физическом дефекте носят характер навязчивых образований.

Бредовые синдромы не являются чем-то постоянным и неизменным, одна их форма может переходить в другую. Так, в частности, паранойяльный синдром может сменяться синдромом Кандинского-Клерамбо, а тот в свою очередь парафренным, что нередко и бывает при параноидной шизофрении.

Навязчивые состояния

Обсессии – навязчивые состояния, переживания, при которых у человека без его воли развиваются какие-то мысли, страхи, сомнения, действия, влечения. Несмотря на критическое отношение к данным проявлениям, избавиться от них человек не в силе. Навязчивые состояния не обязательно служат проявлением болезни, зачастую встречаясь и у здоровых людей.

Разделяют отвлеченные навязчивости и образные, сопровождающиеся эмоциональными переживаниями: тревогой, страхом, эмоциональным напряжением.

Отвлеченные навязчивости: навязчивые мысли, навязчивый счет, навязчивые воспоминания ненужных событий, деталей, навязчивые действия.

Навязчивые идеи заключаются в появлении совершенно не нужных мыслей (мысли-паразиты), например, о том, почему у человека две ноги, а у лошади четыре, почему у людей носы разной формы, что было бы, если бы солнце взошло на западе, а не на востоке. Понимая всю нелепость таких мыслей, относясь к ним с полной критикой, человек, тем не менее, избавиться от них не в силах.

Навязчивый счет заключается в непреодолимом стремлении считать все, что попадается на пути: окна в домах, перекладины в заборе, пуговицы на пальто соседа, шаги на том или ином расстоянии. Подобные навязчивости могут также выражаться и в стремлении к более сложным действиям, например, в сложении цифр, составляющих номер того или иного телефона, в умножении отдельных цифр номеров машин, в подсчитывании общего числа всех букв на странице книги.

Навязчивые действия характеризуются непроизвольным выполнением движений, чаще всего совершаемых автоматически: человек во время разговора крутит в руках кусок бумаги, ломает спички, чертит карандашом фигуры, накручивает на палец прядь волос, без всякого смысла переставляет предметы на столе, во время чтения грызет ногти, дергает себя за ухо. Сюда же относятся и такие действия и движения, как шмыгание носом, прищелкивание пальцами, покусывание губ, постоянное одергивание пиджака, непроизвольное поти-рание рук и др. В отличие от массы других навязчивостей эти движения и действия совершаются автоматически, выполнение их не сопровождается никакими неприятными чувствами, их просто не замечают. Более того, человек усилием воли может их задержать, помня о них, может их не совершать, но стоит ему чем-то отвлечься, как он снова начинает непроизвольно крутить в руках карандаш, перебирать лежащие перед ним на столе предметы.

Навязчивые сомнения, сопровождаемые обычно неприятным, тягостным чувством, выражаются в постоянных сомнениях по поводу того, правильно ли человек сделал то или иное дело, закончил ли его. Так, врач, выписавший больному рецепт, потом бесконечно сомневается, не сделал ли он ошибки в дозе; машинистка много раз перечитывает напечатанный текст и, не находя ошибки, тем не менее вновь испытывает сомнения. Наиболее распространенный вид данного рода навязчивости, встречающийся у здоровых людей – мучительные сомнения: выключил ли человек перед уходом газ, погасил ли свет, запер ли дверь. Нередко страдающий такими навязчивыми сомнениями по несколько раз возвращается домой, чтобы проверить закрыл ли он дверь, но стоит ему отойти, как он вновь начинает беспокоиться.

Навязчивые воспоминания характеризуются непроизвольным появлением ярких воспоминаний обычно чего-то очень для человека неприятного, того, что он хотел бы забыть: например, навязчиво вспоминается какой-то тягостный для больного разговор, все детали смешного положения, в которое он когда-то попал.

Навязчивые страхи – фобии. Очень мучительны переживания страха, вызываемого самыми различными предметами и явлениями: боязнь высоты, широких площадей или, наоборот, узких улиц, страх совершить что-то неприличное, преступное или недозволенное, страх быть пораженным молнией, утонуть, попасть под машину, страх перед подземными переходами, перед спуском по эскалатору метро, страх покраснеть в общественном месте, особенно во время щекотливого разговора, когда все могут подумать, что у больного «не совсем чистая совесть», страх загрязнения, страх перед острыми, колющими и режущими предметами. Фобии так же, как и навязчивые влечения, нельзя отнести целиком к расстройствам мышления. При фобиях наряду с навязчивой мыслью присутствует такое выраженное эмоциональное расстройство, как страх.

Особую группу составляют нозофобии – навязчивые страхи заболеть тем или иным заболеванием (кардиофобия, сифи-лофобия, канцерофобия) или даже умереть от этой болезни либо от каких-то других причин (страх смерти – танатофо-бия). Нередко встречаются фобофобии: человек, тяжело переживавший приступ навязчивого страха, потом испытывает уже страх самого нового приступа сраха.

Возникновение навязчивых страхов обычно сопровождается появлением выраженной вегетативной реакции в виде резкого побледнения или покраснения, потливости, сердцебиения, учащенного дыхания. Характерно, что обычно вполне критическое отношение к своему состоянию, понимание несостоятельности, необоснованности навязчивых страхов в момент приступа последних исчезает, и тогда человек действительно уверен, что «немедленно умрет от инфаркта», «скончается от СПИДа».

Агорафобия (боязнь открытых пространств). В настоящее время данный термин употребляется широко и включает не только страх открытых пространств, но и близких к нему ситуаций, таких, как пребывание в транспорте, в толпе, в закрытых помещениях, в ситуациях, когда невозможно сразу вернуться в безопасное место. Этот страх, кроме того, включает различные ситуации: выходить из дома, оказаться в толпе, ездить в городском транспорте, поезде, летать самолетом без сопровождающих, а в ряде случаев и с ними.

Особый страх вызывают закрытые двери в поезде, метро из-за невозможности в нужный момент выйти из вагона и получить помощь. Часто одна мысль, что можно оказаться в такой ситуации, вызывает страх и вегетативные расстройства.

Часто возникновению агорафобии предшествуют панические атаки. Это возникающий внезапно приступ страха, сопровождающийся выраженными вегетативными расстройствами: сердцебиением, затрудненным дыханием, головокружением, неприятными ощущениями в области сердца, слабостью в ногах и др. Как правило, панические атаки возникают или в связи с непосредственной травмирующей ситуацией, или на фоне длительной неразрешимой ситуации.

Навязчивые влечения (навязчивые желания) выражаются в появлении неприятных для человека желаний (плюнуть в затылок впереди сидящего человека, дернуть за нос встречного, выскочить из машины на самой большой скорости), всю нелепость и болезненность которых человек понимает. Особенность подобных влечений в том, что они обычно не переходят в действие, но для человека очень неприятны и мучительны.

Очень мучительны для больных и контрастные навязчивости, выражающиеся в кощунственных навязчивых мыслях, чувствах и страхах, оскорбляющих морально-этическую, нравственную сущность человека. У подростка, очень любящего свою мать, навязчиво возникают мысли и представления о ее физической нечистоплотности и возможном развратном поведении, хотя он твердо знает, что этого нет; у матери при виде острых предметов возникают навязчивые представления, как она втыкает их в своего единственного ребенка. Подобно навязчивым желаниям, влечениям, контрастные навязчивости также никогда не реализуются.