Лечебная физкультура и кинезиотерапия в системе нейрореабилитации

Процедуры двигательного праксиса. Эрготерапия. Процедуры по адаптации к условиям микро- и макросреды

Целью всех проводимых мероприятий физической реабилитации является уменьшение степени ограничения жизнедеятельности пациента, то есть скорейшее уменьшение зависимости от посторонней помощи, восстановление способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, уменьшение нуждаемости в использовании дополнительных технических средств, восстановление бытовой и производственной трудоспособности. Поэтому в процессе физической реабилитации особое внимание уделяется восстановлению стереотипа (или выработке компенсаторных механизмов) выполнения рутинных двигательных действий.

Процедура по адаптации к условиям микросреды проводится индивидуально в первые дни пребывания пациента в санатории. Задача процедуры – подготовка пациента к выполнению самостоятельных действий бытового характера (самообслуживанию) в пределах палаты и отделения. Задачей процедуры по адаптации к условиям макросреды, является подготовка пациента к самостоятельной ориентировке и перемещению в пределах здания, улицы.

Процедуры двигательного праксиса проводятся индивидуально, преимущественно – в зале лечебной физкультуры; в палате, на территории отделения. В ходе процедур двигательного праксиса решаются следующие задачи:

– восстановление статического и динамического стереотипа;

– отработка устойчивости вертикальной позы и совершенствование ходьбы;

– обучение приемам самопомощи и самостраховки при выполнении действий бытового характера (или обучение соответствующим приемам родственников пациента);

– обучение правильному использованию дополнительных технических средств (ортезов, ходунков, тростей и т.д.);

– отработка приемов самообслуживания в доступных пациенту пределах.

Очевидно, что средства определяются исходя из индивидуально поставленных задач; как правило, происходит отработка техники присаживания, пересаживания, вставания, стойки с и без дополнительной опоры, ходьбы (в том числе с изменениями направления движения, по лестнице), одевания, выполнения гигиенических процедур.

Эрготерапевтические методики в реабилитации – это лечение физических или психических нарушений путем использования специфически выбранной деятельности, с помощью которой человек может достичь максимального уровня функционирования во всех аспектах жизни. Кроме того, существенной частью работы эрготерапевта является анализ нарушений повседневной деятельности (активности и участия), анализ факторов среды и их модификация с целью улучшения качества жизни пациента.

Занятия в эрготерапии – не просто вариант трудотерапии, это целенаправленная работа для поддержания жизни и достоинства, занятие любимым делом (хобби), учеба и отдых. Все эти виды деятельности одинаково важны для психического и физического здоровья человека, и все эти виды деятельности могут быть использованы для реабилитационных целей. Суть использования целенаправленной деятельности в эрготерапии заключается в следующем. Во-первых, в процессе выполнения привычных, осмысленных и актуальных действий пациент восстанавливает навыки самообслуживания, работы или иных необходимых ему занятий. Во-вторых, такая деятельность способствует восстановлению многих функций организма. Например, восстанавливая навыки приготовления пищи, пациент и восстановит необходимый в быту навык, и улучшит функции руки и кисти. В-третьих, в кабинете эрготерапии создана приближенная к домашней обстановка и погрузившись в выполнение привычных хозяйственных дел, пациент отвлекается от мыслей о болезни.

Эрготерапия – междисциплинарная методика с единой идеологией, в центре которой потребности пациента быть активным, функциональным, приспособленным и удовлетворенным жизнью, сочетающая в себе элементы многих необходимых для работы с пациентом дисциплин (лечебную физкультуру, психологические методики, педагогические методики, социальную работу). Цель эрготерапевта – помочь решить те проблемы деятельности, которые беспокоят пациента, мешают его приспособлению, выполнению нужной ему деятельности и комфортному проживанию в привычной среде. Эрготерапевт – специалист, который помогает пациенту быть максимально самостоятельным и возвращает его к привычному укладу жизни, несмотря на ограничения функционирования (двигательные, когнитивные и т.п.).

Эрготерапевт производит оценку потребностей пациента шкалами эрготерапевтической оценки. Наиболее используемая в эрготерапии Канадская шкала оценки выполнения деятельности (Canadian occupational performance measure, СОРМ) представляет собой полуструктурированное интервью, посредством которого сам пациент может определять проблемы повседневной деятельности и оценивать свой уровень функционирования (в рамках возможной коммуникации).

Таким образом, для достижения поставленных реабилитационных целей, эрготерапевт должен оценить деятельность (активность и участие) пациента, среду окружения, и после этого разработать план эрготерапевтического вмешательства, вовлекая пациента в терапевтическую деятельность, что будет способствовать восстановлению функций либо приведет к приспособлению к дисфункциям. Эрготерапевт адаптирует среду окружения, и в рамках своей задачи подбирает технические средства реабилитации для облегчения деятельности пациента. При такой постановке задач, пациент становиться активным участником процесса, а не просто получателем медицинских услуг, что приводит к повышению мотивации к реабилитации и в конечном итоге повышает эффективность реабилитации.

На процедурах эрготерапии происходит совершенствование восстановленных умений и дальнейшее восстановление функции мелкой моторики. Пациент выполняет постепенно усложняющиеся задания, имитирующие бытовые действия: завязывание шнурков, застегивание молний и пуговиц, использование столовых приборов, включение света, открывание и закрывание двери (в том числе на ключ), набор номера на телефоне, письмо, уборка, приготовление пищи и т. д. В ходе занятий также могут быть использованы элементы арттерапии (лепка, собирание конструкторов и мозаик, рисование).

Пациентам с незначительно выраженными двигательными нарушениями занятия назначаются с первых дней пребывания в санатории. Занятия проводятся инструктором по ЛФК в специально оборудованном зале ЛФК (кабинете эрготерапии). Целесообразно также проведение занятий по эрготерапии в здании (вне кабинета) и на местности.

К моменту выписки из санатория пациент должен самостоятельно перемещаться по территории санатория, быть адаптированным к самообслуживанию в пределах квартиры и улицы. Допускается наличие небольшого остаточного двигательного дефекта, не оказывающего существенного влияния на повседневную активность.

Терренкур

Занятия терренкуром назначаются больному с выраженными двигательными нарушениями начиная с 3-ей недели пребывания в санатории, если пациент функционально готов к выполнению нагрузок дозированной лечебной ходьбы на местности. Для данной категории пациентов рекомендуется легкий маршрут на дистанции до 500 м., оборудованный скамейками для отдыха каждые 50 м.; темп ходьбы – свободно, но не более 80 шагов/мин. Для пациентов без выраженных двигательных нарушений возможно раннее назначение занятий; рекомендован легкий или средний маршрут с дистанцией до 1500 м., темп ходьбы 80 – 100 шагов/мин. Занятия предпочтительно проводить в утреннее или вечернее время, не ранее 1 часа после приема пищи. Задачи занятий: активизация обмена веществ, нормализация деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и нервной систем, улучшение психоэмоционального состояния.

Занятия проводятся на территории санатория под руководством инструктора по ЛФК малогрупповым способом для пациентов с выраженными двигательными нарушениями и групповым – для пациентов без двигательных нарушений. В вводной части занятия выполняется пульсометрия, дыхательные упражнения, лечебная ходьба в медленном темпе. В основной части занятия ходьба выполняется в рекомендованном темпе; на дистанции делаются остановки для отдыха, выполнения дыхательных упражнений и повторного измерения пульса. В заключительной части темп ходьбы уменьшается до медленного; по преодолению дистанции маршрута выполняются дыхательные упражнения, упражнения для расслабления, проводится измерение и регистрация ЧСС.

Массаж при заболеваниях нервной системы

В лечении больных данной категории могут применяться следующие виды массажа: классический ручной, сегментарный, периостальный, соединительнотканный, точечный, вакуумный (или баночный), аппаратный и др. (рис. 8, 9, 10).

По целевой установке назначается дренажный, расслабляющий или тонизирующий массаж.

Рисунок 8. Процедура массажа.

Основными показаниями для назначения классического ручного массажа являются: нарушения трофики, лимфостаз, венозный стаз; гипотония и гипотрофия мышц; миогенные и соединительнотканные контрактуры; болевой синдром (подострый); спаечные и рубцовые процессы; гипокинезия.

Противопоказания:

– нерадикальное удаление опухоли, наличие метастазов, либо неуточнённые метастазы;

– острые инфекционные заболевания, лихорадочные состояния с температурой тела выше 380 С;

– кровотечения и склонность к ним;

– гнойные процессы любой локализации;

– тромбофлебит либо варикозная болезнь вен с венозной недостаточностью 2 и выше степени;

– активная форма туберкулёза;

– остеомиелит;

– болезни крови;

– аневризмы сердца, сосудов;

– аутоиммунные заболевания;

– аллергические реакции;

– повреждения кожи и мягких тканей в месте массажа, заболевания кожи грибковой и бактериальной этиологии;

– нестабильность артериального давления с выраженной гипертонией (выше 160/100 мм. рт. ст) или гипотонией (менее 90/60 мм. рт. ст.);

– пароксизмальные нарушения сердечного ритма;

– выраженный, некупируемый болевой синдром;

– высокая спастичность (4—5 баллов по шкале Ашворта).

Основными задачами массажа при заболеваниях центральной нервной системы являются: исправление реципрокных отношений мышц; снижение спастичности; повышение силы и тонуса паретичных мышц при вялых формах парезов; уменьшение ригидности, тугоподвижности суставов; улучшение кожной и мышечной трофики; уменьшение болевого синдрома.

Рисунок 9. Процедура массажа.

Особенности использования массажа:

1. Массаж начинают с проработки крупных групп мышц спины, груди, живота по направлению тока лимфы, затем массаж проводится от проксимальных отделов конечностей и заканчивается тщательной проработкой мелких мышц кистей и стоп.

2. Сила, темп и продолжительность массажа зависят от формы пареза. При спастической форме проводятся легкие поверхностные воздействия. Следует иметь в виду, что вне зависимости от интенсивности массаж обладает стимулирующим действием, поэтому при выраженной спастике (4—5 баллов по шкале Ашворта) назначение массажа на спастичные группы мышц нецелесообразно. При вялой форме применяют глубокий и умеренно жесткий массаж. Цель-усиление трофики паретичных мышц и связок, механическое раздражение мышц и сухожильно-связочного аппарата суставов для усиления афферентной импульсации, При сухожильно-мышечных контрактурах, тугоподвижности и мышечной ригидности применимы глубокое разминание, ударные приемы и вибрация. Цель массажа – повышение эластичности тканей, подготовка их к выполнению редрессирующих упражнений и манипуляций.

3. Продолжительность ручного массажа должна быть не более 60 – 90 мин, аппаратных видов – до 25 мин.

4. При вялых параличах и парезах растиранию отводится 30 – 40% рабочего времени, разминанию – 50 – 60% (при спастических формах соотношение обратное). Остальные приемы занимают не более 10% времени.

5. Массаж следует проводить после тепловых процедур. Особенно важно придерживаться этого правила при синдроме мышечной спастичности.

6. Массаж следует проводить курсами. Перерывы между курсами 2 – 3 недели.

7. При вялых парезах, для того чтобы избежать утомления паретичных мышц, силу, темп и продолжительность процедур увеличивают постепенно. Еженедельно вводится дополнительный день отдыха.

8. В процессе массажа особое внимание должно быть уделено детальному воздействию на суставы и мышцы кисти (при верхних парезах), проработке мышц поясничной области и голеней.

Рисунок 10. Процедура баночного массажа.

Кинезиотерапия в нейрореабилитации

Лечение положением

Лечение положением является базовой методикой пассивной кинезиотерапии и используется, как в ранний, так и в поздний периоды реабилитации, при тяжелых двигательных дефицитах, вызванных различными заболеваниями и/или травмами. В нейрореабилитации о лечении положением, как правило принято говорить прежде всего в рамках решения реабилитационных задач у пациентов с ОНМК, черепно-мозговыми и позвоночно-спинномозговыми травмами, онконейрохирургической патологией и др.

При лечении положением создают кладку больного в постели так, чтобы мышцы, склонные к спастическим контрактурам были по возможности растянуты, а точки прикрепления их антагонистов сближены. Фиксация или укладка конечностей с целью профилактики или коррекции не должна быть продолжительной. Это связано с тем, что сближая на длительное время точки прикрепления мышц-антагонистов, можно вызвать чрезмерное повышение их тонуса. Поэтому положение конечности следует в течение дня менять. Длительность лечения положением устанавливают индивидуально, руководствуясь динамикой состояния и ощущениями пациента. К главным принципам лечения положением относится: максимально возможная симметричность – выравнивание ключевых точек, поддержка всех сегментов тела, бережное отношение к плечу паретичной руки, «золотое» правило: пациент лежит на любом боку, но не на спине.

Рисунок 11. Положение лежа на спине пациента с левосторонним гемипарезом.

Положение лежа на спине имеет как положительные, так и отрицательные стороны (рис. 11). К положительным относятся: возможность хорошего обзора для ухаживающего; стабильное положение пациента; легко выполнять внутривенное капельное введение препаратов. Из отрицательных факторов положения на спине выделяют: недостаточную респираторную функцию; высокий риск аспирации слюной; возможное рефлекторное влияние; плохой обзор палаты (с точки зрения пациента); уплощение спины.

В случаях, когда мы вынуждены использовать позиционирование пациента в положении на спине следует убедиться в том, что: голова пациента находится по средней линии, туловище на пораженной стороне вытянуто, паретичное плечо поддержано подушкой (2—3 см. высотой), под больной ягодицей с пораженной стороны находится плоская подушка (1,5—2 см.), «больная» нога не развернута кнаружи, стопа ни во что не упирается. Кроме того в руку на ладонь паретичной конечности не следует ничего класть.

Положение лежа на здоровом боку позволяет сохранить хорошую респираторную функцию; устранить возможное влияние шейных тонических рефлексов; создать условия комфортные спине; снизить риск аспирации (рис. 12). Из отрицательных факторов такого положения следует отметить необходимость в дополнительной опоре под спину и пораженную руку, а также под «верхнюю» ногу, кроме того пациент находясь в таком положении оказывается как бы «придавленным» своей паретичной стороной.

Рисунок 12. Положение лежа на «здоровом» боку пациента с левосторонним гемипарезом.

В положении лежа на здоровой стороне голова пациента должна находится на одной линии с туловищем, пациент лежит полностью на боку, а не повернут на ¼ тело не изогнуто, пораженное плечо вынесено вперед, рука поддержана по всей длине, кисть «больной» руки находится в среднефизиологическом положении, не свисает с подушки, не следует ничего класть в «больную» руку и стопа ни во что не упирается.

Положение на «больном» боку дает возможность обеспечить пациенту хорошую респираторную функцию, минимизировать риск аспирации, улучшить тактильная стимуляция пораженной стороны; ликвидировать влияние тонических шейных рефлексов; создать комфортное положение спины; сохранить максимально возможную активность лежачего пациента (рис. 13).

Рисунок 13. Положение лежа на «больном» боку пациента с левосторонним гемипарезом.

Из отрицательных факторов положения на «больном боку» можно выделить повышенный риск образования пролежней; необходимость тщательного укладывания с подушкой под спиной и под «верхней» ногой. При таком виде позиционирования важно соблюсти следующие условия: положение «больного» плеча с вынесением его вперед; «больная» нога выпрямлена в тазобедренном и чуть согнута в коленном суставе, не класть ничего в «больную» руку или на ладонь, «больная» стопа ни во что не упирается, голова находится на одной линии с туловищем.

Важным компонентом реабилитации в острейший и острый период церебрального инсульта является ранняя вертикализация пациента. Она может проводиться в активном и пассивном режимах и должна начинаться в первые 24—48 ч. от развития заболевания. К целям вертикализации относятся: профилактика утраты опорно-двигательных функций мышечной системы, не вовлеченной в патологический синдромокомплекс острого центрального пареза (плегии); профилактика развития синдрома несостоятельности системной гемодинамики; профилактика гнойно-воспалительных осложнений; профилактика тромбоэмболических осложнений; стимулирование мышечного тонуса паретичных конечностей и формирование опорной функции ноги; повышение переносимости физических нагрузок в период восстановительного лечения; повышение уровня сознания.

Рисунок 14. Фаулерово положение.

Пациентам, для которых процедура вертикализации в связи с тяжестью состояния является невозможной, необходимо при лечении положением использовать, в том числе укладку на спине с высоким изголовьем (Фаулерово положение) (рис. 14). Пациент с ишемическим инсультом может быть уложен на приподнятое изголовье (угол изголовья около 30°) с первых суток заболевания.

Такое положение для пациентов создает условия профилактики отека мозга, застойной пневмонии, а также позволяет постепенно адаптировать пациента к вертикальному положению, подготовив его к дальнейшему процессу расширения двигательного режима и избежав развития синдрома несостоятельности системной гемодинамики.

Для адекватной укладки пациента в Фаулеровом положении необходимо соблюсти следующие условия: пациент сидит в постели с высоким изголовьем ровно, масса тела пациента равномерно распределена на обе ягодицы, плечо выносится вперед и поддерживается подушкой, «больная» рука поддерживается под локоть подушкой, кисть не свисает, нет перекоса таза (при необходимости под ягодицу с пораженной стороны подкладывается плоская подушка 1,5—2 см. толщиной), «больная» нога не развернута кнаружи.