Лояльность персонала медицинских организаций: теория и практика
Дополнительно в работе проведено сравнение подвыборки тех, кто с дерматологическими проблемами обратился напрямую к дерматологу, и тех, кто сначала посетил врача общей практики. Выяснилось, что при прямом обращении уровень лояльности был значимо выше: NPS=41 и NPS=21 соответственно (p<0,05), при том, что общая оценка лояльности к врачам общей практики не отличалась от таковой по дерматологам (NPS=25 и NPS=27 соответственно). В связи с этим можно предположить, что возможность обратиться напрямую к профильному специалисту может обеспечить более высокие показатели лояльности пациентов (это удобно и быстрее), однако в таком случае необходимо рассматривать удобство в связке с экономической целесообразностью (то, что более удобно пациенту, может быть крайне нецелесообразно экономически (в том числе по соотношению «цена»/«результат»), особенно в случае государственного здравоохранения).
Еще в одном исследовании[271] был проанализирован такой предиктор лояльности пациентов, как личные качества врача, а именно – колоректального хирурга. Выявлено, что наиболее частотными чертами «типичного хирурга» являются «благонадежность, самодисциплина» 72 %), «спокойствие, эмоциональная стабильность» (68,6 %) и «сочувствие, теплота» (42,2 %). На вопрос о личностных чертах их собственного хирурга пациенты назвали те же характеристики (73,3, 75 и 60,5 % соответственно). Можно предполагать, что в том числе восприятие личностных черт предопределило уровень лояльности по отношению к врачам-хирургам в этом исследовании (NPS=52,7). При этом нельзя не отметить, что классическая методика в этой работе была модифицирована, что могло привести к искажению итоговой оценки[272]; также сама связь «восприятие качеств» – NPS в исследовании не проверялась.
Важным параметром при оценке лояльности может выступать сам способ сбора данных. Его влияние на оценку было проверено в одной из работ, в которой предлагалось оценить амбулаторную клинику аллергического и пульмонологического профиля[273]. В то время как большой разницы в показателях NPS не было выявлено – в обоих случаях NPS>95 (что может быть связно просто с крайне высокой удовлетворенностью среди всех пациентов), разница в частоте ответа (response rate) была значимой. Опрос на планшете непосредственно после посещения клиники поднимает частоту ответа (response rate) с 27 % (при сборе данных с помощью стандартного телефонного опроса спустя 2–4 недели после визита) до 100 %.
Иногда проверяются специфические детерминанты NPS. Так, в работе Данлопа и соавторов[274] исследовалось влияние на лояльность более частного фактора – присутствия или отсутствия ассистента-секретаря врача при приеме пациента. Значимых различий между NPS в условии присутствия такого специалиста (NPS=77) и при его отсутствии (NPS=73) обнаружено не было. Сами авторы интерпретируют это как отсутствие у пациентов дискомфорта от присутствия такого специалиста.
Сами же достаточно высокие оценки лояльности, полученные в этом исследовании, могут объясняться профилем объекта оценки (отделение неотложной помощи), поскольку, как правило, стационар и неотложная помощь предполагают довольно критическое состояние пациента, после получения лечения он может чувствовать большую степень расположенности к медицинскому персоналу и учреждению («мне спасли жизнь»/«избавили от сильной боли») в отличие, например, от поликлиник, где лечение часто долгое и во многом зависит от усилий самого пациента. Сходные тенденции были обнаружены и в отечественной работе[275].
В еще одном исследовании пациентов ортопедического центра[276] были обнаружены значимые различия между группой участников, прошедших операцию по замене коленного сустава, и группой, прошедшей операцию по замене тазобедренного сустава: значения NPS[277] составили 49 и 71 соответственно. Анализируя это различие, авторы заключают, что при соотнесении NPS по разным клиникам необходимо учитывать не только общие критерии (например, тип учреждения), но также конкретную услугу, за которой обратился пациент.
В той же работе при помощи метода логистической регрессии был проведен анализ возможных предикторов принадлежности пациентов к группе «промоутеров» либо «критиков» спустя год после проведения операции. Было выявлено, что значимое влияние оказывают четыре фактора: соответствие предоперационным ожиданиям, облегчение болевых ощущений после операции, удовлетворенность пребыванием в стационаре, а также вид операции (замена коленного либо тазобедренного сустава). Эти четыре фактора объяснили 95 % дисперсии.
Интересно также, что авторы провели анализ взаимосвязи между ответами на вопрос об «общей удовлетворенности» и на вопрос о «рекомендации друзьям и близким» (методика Ф. Райхельда). Результаты корреляционного анализа показали умеренную взаимосвязь (rho=,64) и общую долю дисперсии, равную 41 %. С одной стороны, такая взаимосвязь свидетельствует о смысловой близости двух этих вопросов (к такому выводу пришли авторы на материалах исследования в Москве[278]), однако факт, что в данном исследовании они имеют менее половины общей дисперсии, указывает на явную зависимость итогового показателя от формулировки вопроса. Необходимо отметить, что методические аспекты этих расчетов вызывают определенные вопросы. Во-первых, сам показатель NPS вычислялся не по 11-балльной шкале, а по 5-бал-льной, несмотря на то, что сами авторы называют этот параметр именно Net Promoter Score и приводят ссылку на оригинальную работу Райхельда[279]. Соответственно, значение показателя при использовании такой модифицированной методики могло быть искажено. Во-вторых, результаты анализа корреляций между ответами на вопрос об удовлетворенности и собственно NPS могли быть искажены по причине использования шкалы с другим числом балльности («полностью удовлетворен», «удовлетворен», «не уверен» и «не удовлетворен»).
Видится интересным также случай Ascension Health – крупнейшей католической сети медицинских организаций (healthcare system) в США, описанный в книге Ф. Райхельда и Р. Марки[280]. В эту сеть на 2010 год входило 78 больниц, 30 тысяч врачей, в целом – более 100 тысяч работников.
Внедрение концепции мониторинга лояльности с помощью NPS позволило определить наиболее значимые для пациентов факторы лояльности: отзывчивость персонала, коммуникация, поддержка, уважительное и сострадательное отношение. На основе полученной информации руководство организации разработало план практических действий, включавший четыре базовых положения. Во-первых, это расширение полномочий сотрудников и обеспечение их всем необходимым для решения возникающих проблем. Во-вторых, это личностно-ориентированная эмоциональная, социальная и духовная поддержка пациентов, поскольку результаты внутреннего исследования обнаружили, что поддержка пациентов по этим трем направлениям стала одной из главных причин наиболее благоприятного впечатления об обслуживании. С учетом этой информации руководство Ascension Health впоследствии стало спонсировать семинары и курсы переподготовки соответствующей направленности. В-третьих, это замыкание контура обратной связи в режиме реального времени, что позволило среднему медицинскому персоналу максимально оперативно реагировать на критику и пожелания пациентов. По этому направлению руководством организации было предложено два подхода: первый – это «почасовой обход», при котором сотрудники каждый час или два интересуются у пациентов, нет ли у них каких-либо просьб или пожеланий, и второй – звонок пациенту после выписки и просьба поделиться своими впечатлениями о пребывании в стационаре. Наконец, в-четвертых, это методы работы с персоналом: более качественный отбор сотрудников, повышение эффективности управления персоналом, обучение сотрудников релевантным навыкам для формирования у пациентов желаемого отношения к учреждению. Для достижения этой цели были также разработаны специальные программы поощрения наиболее мотивированных и вовлеченных сотрудников на основе отзывов от пациентов и коллег, что позволило повысить уровень личной ответственности работников. Последнее положение особенно нам интересно. Стоит отдельно подчеркнуть в связи с тематикой монографии, что рекомендации по повышению лояльности пациентов включали в первую очередь именно работу с сотрудниками.
Еще одной важной находкой, отмеченной в той же работе, является роль моментов поступления и выписки пациентов, которые называются критически значимыми этапами их пребывания в клинике, оказывающими потом существенное влияние на итоговую оценку лояльности. Для снижения количества возможных проблем, возникающих на этих этапах, использовались различные меры. Например, в некоторых больницах были разработаны специальные проверочные листы по выписке со строгим регламентом, в других сняли приветственные видеоролики при поступлении в конкретное отделение, были скоординированы графики лечения так, чтобы не возникало временных задержек при переходе пациентов из одного отделения в другое. Интересным наблюдением является то, что наибольший интерес к инициативе с внедрением NPS проявили больницы с самыми низкими и самыми высокими показателями, в то время как у «средних» такого энтузиазма не возникло. Заинтересованность ведущих медицинских организаций в работе с лояльностью подтверждается и опытом авторов.
Принятые руководством Ascension Health меры позволили увеличить среднее значение NPS по 76 клиникам – с 58 до 68, а также сократить «разброс» между медучреждениями сети по лояльности: если исходно минимальное значение было NPS=21, а максимальное – NPS=83, то спустя несколько лет минимальное значение составило NPS=40, а максимальное – NPS=93.
Как уже было отмечено, лояльность измеряется не только к организациям, есть и достаточно специфические кейсы. Один из них – лояльность к клиническим испытаниям. В работе ДасМахапатры и соавторов[281] были проанализированы оценки NPS пациентов с хроническими заболеваниями (общее число участников – 1621 человек), зарегистрированных на платформе PatientsLikeMe. Выборка включала людей с достаточно тяжелыми диагнозами: рассеянный склероз (21 %), болезнь Паркинсона (20 %), фибромиалгия (15 %), боковой амиотрофический склероз (10 %), диабет II типа (10 %), ревматоидный артрит (8 %), эпилепсия (8 %), системная красная волчанка (3 %) и ряд других. В этом исследовании пациенты оценивали не клинику, а свое отношение к участию в клинических испытаниях; опрос проводился онлайн.
Из тех пациентов, которые когда-либо участвовали в клинических испытаниях (N=346), большинство были «совершенно удовлетворены» («extremely satisfied») или «очень удовлетворены» («very satisfied») своим участием. Общая оценка NPS=12 при том, что оценки по под-выборкам с разными диагнозами существенно различалась. Так, отрицательные значения NPS были получены на подвыборках пациентов с системной красной волчанкой (NPS=–20), эпилепсией (NPS=–16), ревматоидным артритом (NPS=–10) и фибромиалгией (NPS=–4). Положительные значения NPS отмечены среди пациентов с боковым амиотрофическим склерозом (NPS=11), рассеянным склерозом (NPS=18), клинической депрессией (NPS=20) и болезнью Паркинсона (NPS=22). Настолько выраженные различия говорят о важности фактора состояния и диагноза пациента для оценки его лояльности. Значения показателя NPS были также различны по подгруппам тех, кто на каком-то этапе отказался от участия в клинических испытаниях, по сравнению с теми, кто завершил или участвовал в них на момент опроса (NPS=-28 и NPS=18 соответственно).
В целом краткий обзор зарубежных исследований NPS показал важность учета множества факторов при оценке лояльности. Важным моментом выступает выявленная необходимость повышенного внимания к методике исследований, результаты которых будут использоваться как референтные. В нашей небольшой выборке мы встретили два кейса серьезного искажения методики, без необходимой рефлексии на тему того, насколько такое изменение повлияет на итоговую оценку (например, изменение «балльности» шкалы). Также ценно, что ряд исследований NPS дает рекомендации именно по работе с персоналом медицинских организаций, а также приводит универсальные методические (например, лучший отклик при опросах «на месте») и содержательные (например, зависимость оценки от давности столкновения с предметом оценки) нюансы.
2.4.2.3. NPS в медицине (отечественные исследования)
Рассмотрим отечественные исследования лояльности получателей медицинских услуг. В одной из самых ранних из обнаруженных отечественных работ на данную тему был проанализирован показатель лояльности по отношению к трем частным клиникам Набережных Челнов на выборке из 292 человек (исследование уже упоминалось ранее – исследовалась лояльность и пациентов, и сотрудников)[282]. В зависимости от клиники, значение показателя NPS варьировало от 22 до 42. В качестве причин, детерминирующих поставленные оценки клинике, набравшей наивысший балл из трех, авторы называют широкий спектр услуг, оснащенность современным диагностическим оборудованием и дневной стационар, актуальный для иногородних пациентов. Кроме того, в качестве детерминант лояльности отмечается особая эмоциональная атмосфера, наличие которой упоминалось как пациентами, так и сотрудниками, что соотносится с ранее приведенными нами данными о факторах лояльности медицинских работников.
Как и в рассмотренном ранее случае Ascension Health, одна из частных клиник Набережных Челнов внедрила «Программу повышения лояльности потребителей», которая состояла из этапов определения «целевой установки программы лояльности», определения факторов лояльности, формирования лояльности внешних потребителей (пациентов) и формирования лояльности внутренних потребителей (сотрудников). Согласно позиции автора (А. Л. Файз-ханова), целевая установка задается учредителем медицинского учреждения и заключается в том, чтобы пациент стал абсолютно лояльным, то есть обращался только в определенное медицинское учреждение, был готов распространять о нем только позитивную информацию, рекомендовать его знакомым, реагировал бы на акции учреждения, понимал его интересы и вносил свои предложения по улучшению его деятельности.
В качестве основных факторов, определяющих лояльность пациента, авторы выделяют клиентоориентированность, доверие потребителей, «новую философию обслуживания», качество услуг, стимулирование пациента, общение с пациентом и климат в коллективе. Для формирования лояльности внешних потребителей (пациентов) предлагается определить актуальный уровень их лояльности, исследовать потребности и степень удовлетворенности потребителей, создать информационную базу для повышения доверия. Для формирования лояльности внутренних потребителей (сотрудников), согласно программе, рекомендуется создать особый социально-психологический климат в коллективе, обеспечить возможности повышения профессионального уровня работников и сформировать внутри организации новую философию, в которой интересы клиентов находятся на первом месте. Опять же мы видим, что улучшение лояльности пациентов здесь рассматривается сквозь призму лояльности сотрудников.
Автор приводит данные, что по результатам применения этой программы процент группы «промоутеры» вырос с 47 до 59 %, а доли «нейтралов» и «критиков» сократились с 36 до 32 % и с 17 до 9 % соответственно.
В другом отечественном исследовании[283] NPS вычислялся по выборке 685 врачей в период их обучения на циклах повышения квалификации. В выборке были выделены подгруппа руководителей, куда вошли главврачи, директора, заместители и заведующие поликлиник (N=410), и подгруппа врачей, куда вошли заведующие отделениями и врачи-специалисты (N=275). Несмотря на то, что выборка состояла из медицинских специалистов, респондентам предлагалось выступить в качестве потребителей медицинских услуг, ответив на вопрос «Готовы ли Вы рекомендовать своим знакомым лечиться в той медицинской организации, с которой контактировали (лечились, проходили диагностику и т. д.) в последний раз?».
Тем, кто получал услуги в той организации, в которой работал, предлагалось оценить именно ее, то есть в этом случае могло произойти определенное смешение лояльности респондента как клиента и его лояльности как сотрудника. В связи с этим учитывать результаты этого исследования следует с осторожностью. Средний индекс потребительской лояльности, полученный в данной работе, составил NPS=22,1, при этом среди руководителей он был гораздо выше, чем среди врачей: NPS=34,4 и NPS=2 соответственно. Такой результат опять же подтверждает важность учета категории персонала при построении выборки.
В качестве факторов, повлиявших на уровень лояльности, «критики» отметили несоблюдение медицинскими работниками этики и деонтологии, низкий уровень их профессионализма, недостаточную оснащенность организаций и отсутствие пациентоориентированности. Среди «промоутеров» и «нейтралов» чаще упоминались такие факторы, как хорошая оснащенность организаций и высокая квалификация специалистов. Однако некоторые респонденты из группы «нейтралов» отметили, что «если бы они сами не были медицинскими работниками и не знали, к кому и по какому поводу обратиться, то вряд ли бы поставили такие высокие оценки»[284]. Последнее свидетельствует о значимости таких факторов, как релевантный опыт и наличие предварительных знаний о медицинской организации и работающих в ней сотрудниках, возможностей для прямого обращения к нужному специалисту (снижение в т. ч. временных затрат). И в целом мы можем предполагать, что «сотрудники как пациенты» значимо отличаются от рядовых пациентов, в т. ч. ввиду своей большей экспертности, широты связей.
В другом российском исследовании в Казани[285] проводился анализ лояльности пациентов межрегионального клинико-диагностического центра за 2016–2017 годы. В исследовании приняли участие 1968 респондентов, из которых на второй вопрос о причинах оценки ответили 933 человека – около половины выборки. Усредненное значение NPS составило 91, что, безусловно, является очень высокой оценкой.
Авторы разделили выборку на различные подгруппы и выявили практически полное отсутствие различий по рассмотренным факторам. Среди статистически значимых различий было обнаружено, что средняя оценка пациентов, обратившихся по программе платных услуг, была NPS=89,7, тогда как оценка пациентов, обратившихся по обязательному медицинскому страхованию, была несколько выше – NPS=93,1 (p<0,025). По другим параметрам различия были не значимы – среди обратившихся первично и повторно (NPS=92,3 и NPS=90 соответственно), среди пациентов хирургического и терапевтического блоков (NPS=91,9 и NPS=86,9 соответственно). В целом по этому исследованию обращают на себя внимание очень высокие оценки лояльности, нехарактерные для российских медицинских организаций, а также для государственных учреждений, что в совокупности с отсутствием описания методики отбора выборки порождает определенные сомнения в данных.
На основе содержательного анализа ответов на открытый вопрос о причинах поставленной оценки авторы выделили три группы факторов. В первую из них вошли ответы, связанные с удовлетворенностью качеством медицинской помощи, высокой квалификацией медицинского персонала, использованием современных методов диагностики, – эта группа получила название «Лечебно-диагностический процесс». Во вторую группу были включены упоминания позитивных поведенческих и личностных характеристик медицинского персонала: этичность, доброжелательность, вежливость, внимательность и коммуникативные навыки – эта группа была определена как «Этика и деонтология медицинского персонала». Наконец, в третью группу – «Сервис в медучреждении» – вошли такие характеристики, как ценовая политика учреждения, условия пребывания в стационаре, качество и питания и обслуживания в целом, престиж и репутация медицинского учреждения, а также скорость обслуживания. Дальнейший анализ распределения ответов из этих трех групп по подвыборкам «промоутеров», «нейтралов» и «критиков» выявил, что ответы из третьей группы, связанной с аспектами сервиса, преобладали среди всех трех подвыборок (что подтверждает наш тезис о причинах различия лояльности в частном и государственном здравоохранении), однако наибольшее значение качество сервиса имело для «критиков». В то же время необходимо отметить, что общее число «нейтралов» и «критиков» невелико (N=48 и N=15 человек соответственно), что затрудняет обобщение полученных результатов.
В другом рассмотренном источнике был приведен сравнительный анализ оценок лояльности по крупнейшим частным клиникам Москвы,[286] который показал достаточно выраженный разброс значений NPS, которые варьируют от NPS=-40,7 в «Пента-клиник» до NPS=71,2 в «Ниармедик». Медианное значение NPS по выборке из 28 московских частных клиник в этом исследовании NPS=31.
При анализе факторов, определяющих выбор клиники, авторы сравнили отмеченные респондентами причины ее выбора при первом и при повторном посещении. Выяснилось, что при первом визите определяющими факторами выступили рекомендации знакомых (34 %), наличие специалистов с ученой степенью (23 %), цена (20 %), расположение (15 %) и широкая специализация (8 %). При повторном посещении выбор обусловили цена (31 %), оснащение клиник (26 %), вежливость персонала (25 %), рекомендации знакомых (13 %) и расположение (5 %). Такой результат демонстрирует, что если исходно большую роль играет фактор личной рекомендации знакомого (готовность к которой в т. ч. и измеряет NPS), то далее лояльность клиентов необходимо все больше удерживать с помощью сервисной составляющей и хорошей ценовой политики (в т. ч. чтобы рекомендовать организацию были готовы уже они).
Продолжая тему частных медорганизаций, сеть клиник «МЕДСИ» приводит показатель NPS=40 за 2018 год[287] (в рассмотренном ранее исследовании[288] показатель «МЕДСИ» за 2015 год составил NPS=48). В качестве основных детерминант лояльности выделены доверие врачам, быстрое решение проблем пациентов, эффективность лечения, соотношение цены и качества, доступность и понятность консультаций. В материале также отмечается, что в 2018 году «МЕДСИ» с целью повышения удовлетворенности клиентов качеством медицинской помощи создала центр поддержки пациентов, что перекликается с, например, уже рассмотренным кейсом сети клиник Ascension Health[289].
Наконец, говоря об авторских исследованиях, в нашей базе присутствует несколько исследований в московском здравоохранении, проведенных с участием ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ». Поскольку лояльность пациентов не является предметом монографии, а ряд приводимых данных еще не был предварительно опубликован в научных журналах, будет дано лишь краткое, обзорное описание полученных данных.
В 2018 году с участием авторов был проведен уличный опрос 500 москвичей по квотной выборке со случайным отбором точек опроса[290]. Среди прочих задавался опрос о готовности порекомендовать последнюю посещенную медицинскую организацию. Лояльность к медицинским организациям анализировалась в т. ч. по двум критериям: 1) форма собственности (анализировались две группы: городские (подчинения Департамента здравоохранения Москвы) и иные медицинские организации – федеральные/ведомственные/частные, в первую очередь, частные) и 2) форма оказания помощи (стационар с круглосуточным пребыванием или амбулаторные условия). По итогам было выявлено влияние обоих факторов: с одной стороны, федеральные/ведомственные/частные учреждения получили гораздо более высокие оценки лояльности, по сравнению с городскими (NPS=56,8 против NPS=6,9 для стационаров и NPS=36,6 против NPS-21,5 для амбулаторной помощи), и, с другой стороны, как можно увидеть из приведенных данных, круглосуточные стационары оцениваются выше, чем амбулаторные условия.
Вопрос об областях, нуждающихся в улучшении, позволил выявить потенциальные зоны роста для городских круглосуточных стационаров, по сравнению со стационарами других форм собственности: это условия пребывания и состояние помещений (разрыв[291] составил Δ=17 %), навыки коммуникации с пациентом (Δ=7 %), техническая оснащенность (Δ=7 %). Для городской амбулаторно-поликлинической помощи, по сравнению с учреждениями других форм собственности, такими зонами роста выступили устранение очередей и трудностей с попаданием на прием к врачу (разрыв составил Δ=24 %), наличие персонала (Δ=15 %) и уровень компетентности персонала (Δ=12 %).
Совсем кратко приведем также данные трех наиболее актуальных исследований лояльности в Москве, проведенных с участием авторов (2021 г.). Первое из них – исследование в детской городской больнице, которое не ставило целью репрезентативную оценку лояльности и использовало ее как независимую переменную. Полученное значение было высоким – NPS=81, что, помимо объективно высокой лояльности к организации, могло быть вызвано смещениями при отборе отделений и опросе законных представителей пациентов, контролировать которые у ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» в данном случае не было возможности[292].
Другое исследование ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» также использовало лояльность как независимую переменную, однако подход к выборке был более взвешенным – исследование проводилось методом опроса по квотной выборке у московских государственных поликлиник, с гео- и аудиоконтролем интервью. Итоговая выборка составила 1800 человек, респонденты были пропорционально проинтервьюированы на 18 точках опроса у 6 городских поликлиник (с филиалами) в разных административных округах города Москвы. Среднее значение лояльности по поликлиникам, вошедшим в исследование, составило NPS=23,3.