Лояльность персонала медицинских организаций: теория и практика
С одной стороны, предельным ориентиром может выступать идеальное значение. Так, мы понимаем, что чем ближе индекс к значению «100», тем лучше. Также мы можем оценить значение в динамике и понять, растет оно, стагнирует или падает, это другой подход к ориентирам. Наконец, есть экспертный подход и подход кейсов, к которым нам часто приходится обращаться, если нет более объективных данных – мы можем полагаться на мнение эксперта о нормативных значениях индикатора или на значения показателя, которые хорошо показали себя в кейсе определенной организации.
Однако более объективным будет подход, в рамках которого происходят централизованные замеры показателя по единой методике. Поскольку на практике централизованное исследование кадров отрасли является сложным с организационной стороны и дорогостоящим, мы можем видеть модификацию этого подхода в виде сайтов-агрегаторов или собственных баз данных, которые собирают компании, работающие в области.
Что касается сайтов, к сожалению, как правило, сайты агрегируют значения, которые присылают сами компании или же о которых публично говорят представители компаний. Как следствие, в данном случае повышены риски получения завышенных средних значений по отрасли. Даже если исключить сознательное введение в заблуждение, предприятия с низким eNPS скорее не будут склонны демонстрировать его публично, чтобы поддерживать образ компании как хорошего работодателя. Это говорит о необходимости повышенной осторожности при работе с данным типом источников.
В целом, ввиду сложностей сбора такого массива данных, общие бенчмарки по eNPS представлены единичными кейсами. Первый кейс – на сайте компании Questionpro (2019)[228] приведены агрегированные значения на собственной базе данных из более чем 700 000 показателей от 60 тысяч работников за 4 года. Разброс значений по организациям составил от –62 до +83, со средним значением eNPS=14.
Второй кейс говорит в пользу валидности приведенных данных, общий бенчмарк, который приводится в блоге компании Perceptyx, примерно такой же, eNPS=12[229]. Что ценно, в своем блоге компания приводит бенчмарки для отдельных областей, среди которых самое низкое значение у сферы здравоохранения, eNPS=-6,5. Таким образом, можно было бы предполагать большую неудовлетворенность сотрудников медицинской отрасли по сравнению со средним по рынку.
При этом найденные данные по отечественным бенчмаркам дают значимо более низкие значения. Так, исследование НАФИ в 2016 году показало для российских сотрудников значение eNPS=-47[230]. Стоит заметить, что после 2016 года эксперты наблюдали значимую положительную динамику, и в 2020 году (после небольшого снижения за год на 5 пунктов) значения индекса составили уже eNPS=-32[231]. Однако стоит предполагать, что как минимум часть разницы с зарубежными исследованиями обусловлена методически. Исследование НАФИ является более репрезентативным, с выборкой не отдельных компаний, попадание которых в базу данных может коррелировать с типом управления (большая заинтересованность в работе с лояльностью сотрудников), а работающего населения в целом.
В любом случае ценны причины лояльности и нелояльности, выделенные исследователями (Таблица 1), которые можно сравнить с таковыми для системы здравоохранения (будут приведены в следующих разделах).
Таблица 1. Причины (не)лояльности персонала, ответы на вопрос «Скажите, почему Вы поставили именно такую оценку? С чем это связано?», в % от всех работающих россиян, открытый вопрос, респонденты отвечали на вопрос в свободной форме, не выбирая из предложенных вариантов ответа[232]
Таким образом, по итогам рассмотрения раздела, мы видим, что данных отраслевых бенчмарков индекса лояльности сотрудников мало, поэтому мы можем ограничиться только гипотезами, в частности о том, что сотрудники медицинских организаций являются менее лояльными, чем сотрудники других отраслей (в исследовании НАФИ обращает на себя внимание, что специфика работы – № 2 в списке причин нелояльности), и в целом значения лояльности сотрудников будут достаточно низкими.
В целом, мы видим, что выявление позиционирования лояльности персонала здравоохранения относительно других областей (в т. ч. в нашей стране) является важной задачей дальнейших исследований.
2.1.2. Лояльность персонала различных подсистем здравоохранения и ее факторы
Следующий вопрос касается положения дел в сфере здравоохранения. В данном случае мы опять же можем говорить об отдельных кейсах, а не о систематических полных данных. Это логично в контексте того, что область исследований индекса лояльности в здравоохранении во многом можно охарактеризовать как находящуюся в процессе становления, а также недостаточно осмысленную академически. Так, обзор литературы показывает ничтожно малую долю таких исследований среди научных публикаций, посвященных лояльности (которых, в свою очередь, также относительно немного)[233], и в основном существующие данные относятся именно к пациентам, а не к сотрудникам.
Однако у нас в распоряжении все же есть ряд кейсов, на основании которых мы можем дать первичную характеристику лояльности персонала в различных подсистемах здравоохранения и основных ее факторов. В рамках настоящего анализа было рассмотрено 14 отчетов об исследованиях, из которых четыре (с учетом приведенных данных Perceptyx) являются зарубежными и 10 – российскими. Медиана по всем рассмотренным значениям составила eNPS=17.
Начнем наш анализ собственно с рассмотрения немногочисленных доступных зарубежных исследований. И здесь мы видим значимую проблему в том, что все найденные в открытом доступе замеры eNPS в здравоохранении, кроме одного, являются даже не данными исследований, а скорее данными сайтов-«отзовиков».
Например, обращаясь к агрегатору Comparably.com, мы видим, что в случае компании Envision Healthcare (США) приведенный индекс лояльности является самым низким из рассмотренных, eNPS=-33[234]. Однако даже для сайта-«отзовика» значение показателя сложно назвать надежным с учетом числа респондентов (6 ответивших). Следует также учитывать, что Envision Healthcare не только непосредственно оказывает медицинские услуги, такие, например, как хирургические операции и неотложная помощь, но и занимается поставками медицинской техники, что выступает еще одним ограничением для анализа.
Другая организация на том же сайте, наоборот, с крайне высоким (самым высоким из рассмотренных) уровнем eNPS=77, Northside Hospital (США). В опросе приняли участие уже 416 опрошенных[235]. Однако это также не отдельная организация, а сеть госпиталей, что накладывает ограничение на сравнение таких данных с отдельными медицинскими организациями.
В целом авторам видится нерациональным серьезно рассматривать данные значения ввиду подхода к их получению, который, кроме возможностей «накрутки», вызывает настороженность тем, что реальная принадлежность сотрудника к компании не всегда может быть валидизирована, а мотивированные к посещению сайтов-«отзовиков» люди скорее всего будут значимым образом отличаться от «среднего» работника компании, в т. ч. своими оценками. Более того, как мы увидим, данные значения показателя являются «экстремальными» относительно других рассмотренных данных.
Недостаточно информации и о другом исследовании, хотя оно представляется и несколько более заслуживающим доверия. Это исследование Primary Health Networks (Австралия, 2017 год), ранее опубликованное на сайте BPA Analytics services[236] и недоступное там сейчас. По опубликованной ранее информации, eNPS для Primary Health Networks (инициатива правительства Австралии, созданная для повышения эффективности и качества медицинских услуг) равнялся 24, а в качестве основных факторов лояльности назывались коллектив, сильная командная работа, гибкость и корпоративная культура.
Таким образом, найденные данные о зарубежном опыте исследований eNPS в здравоохранении вызывают мало доверия и не могут быть использованы для полноценного сравнения с отечественными данными, а значит, на данный момент, без обращения к закрытым базам данных, не могут выступать надежными «внешними» бенчмарками для нашей страны.
Стоит отметить, что за исключением проведенных ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» исследований, в нашей стране исследования лояльности медицинского персонала в рамках методики eNPS в открытом доступе также являются единичными. Среди найденных исследований, приведенных в публикации, было найдено всего два: опрос 60 сотрудников стоматологической поликлиники Красноярского государственного медицинского университета (eNPS = –11,4)[237] и 65 сотрудников трех частных клиник в Набережных Челнах[238]. Причем в последнем исследовании самого значения eNPS не приводится и факторы лояльности были измерены с использованием иного инструментария – не открытыми, а закрытыми вопросами. Указанные исследования не формируют общей картины, демонстрируют специфические кейсы, поэтому далее они рассмотрены не будут.
Говоря же об исследованиях, которые были проведены ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», необходимо отметить, что поскольку областью экспертизы авторов и института является московское здравоохранение, лояльность и ее факторы далее рассмотрены исключительно в контексте Москвы. Исследования далее приведены не в хронологическом порядке, а в логике раскрытия темы – от общей картины к частным кейсам.
Первым рассмотрим исследование, которые было направлено на оценку eNPS для городских медицинских организаций Москвы. Исследование было проведено в 2019 году на основании квотной выборки. Итоговую выборку исследования составил 551 медицинский сотрудник из 6 московских медорганизаций, выборка репрезентировала медицинские организации Москвы по форме оказания помощи (больницы и полклиники), а также по службам (детская/взрослая)[239], с учетом численности в них врачей и сестринского персонала.
По итогам исследования, среднее значение составило eNPS=9. Между подгруппами медицинских работников были обнаружены различия в оценках: более лояльными оказались врачи – их средняя оценка eNPS=17, в то время как оценка среднего медперсонала была существенно ниже, eNPS=1.
Если говорить о факторах лояльности и связи их со значением общего индекса, по результатам корреляционного анализа, положительные оценки индикатора связаны в основном с хорошим психологическим климатом на рабочем месте (r = 0,68), в то время как отрицательные – с высокими нагрузками (r=-0,52), плохим психологическим климатом (r = –0,38), также с неудовлетворительным материальным стимулированием (r = –0,35).
Исследование показало, что вне зависимости от типа организации и должности сотрудников среди положительных стимулов, оказывающих влияние на лояльность, самым упоминаемым выступили «отношения в коллективе», на втором месте почти во всех организациях была хорошая или стабильная зарплата. Что касается самых упоминаемых негативных для лояльности факторов, это в первую очередь «большой объем работы/нагрузка».
Среди компонентов психоэмоциональных условий труда сотрудники чаще всего упоминали такой фактор, как отношения в коллективе (32 %). Другие компоненты отмечались в 4 и более раз реже (работа как самореализация, отношения с руководством, пациентами, восприятие работы как интересной, коллег как профессиональных, общий эмоциональный фон). Среди негативных проявлений психоэмоциональных условий труда в 4 и более раз чаще упоминались характеристики общего эмоционального фона (9 %), такие, как эмоциональная усталость, которая в т. ч. вызывается работой со «сложными» пациентами. В целом фактор психоэмоциональных условий труда в ответах респондентов намного чаще фигурирует со знаком «плюс», чем как фактор нелояльности. Сестринский персонал значимо чаще, чем врачебный, упоминал психоэмоциональные условия труда, что можно связать в том числе с большей их приверженностью «командной работе» в коллективе.
Рассмотрев самый важный из позитивных факторов, рассмотрим основной негативный фактор, упомянутый в исследовании, – нагрузка. Мы видим влияние данного фактора при сравнении лояльности персонала, различным образом оценивающего свою нагрузку. Так, оценка лояльности у тех, кто говорил о сверхнагрузке[240], составила eNPS=-35, о повышенной[241] – eNPS=+17, а о нормальной[242] – eNPS=+59. В целом 70 % опрошенных оценивали нагрузку на основной работе как повышенную или сверхнагрузку. О видении работниками содержания понятия «повышенной нагрузки» можно получить представление из рисунка 3, в первую очередь это нагрузка «бумажная» (66 %).
Рисунок 3. Распределение ответов на вопрос «С чем связана ваша загруженность на работе?», в % от ответивших на вопрос. Сумма ответов превышает 100 %, так как вопрос допускал множественный выбор. Из графика исключен вариант ответа «Другое», указанный менее чем 5 % респондентов[243].
Наконец, важный фактор, который упоминался и как фактор лояльности, и как нелояльности – фактор материального стимулирования. Одна из причин неоднозначности данного фактора в том, что о его положительном или отрицательном влиянии говорят несколько разные группы. Например, была найдена значимая разница в оценках фактора материального стимулирования между врачами и медицинскими сестрами (Рисунок 4).
Рисунок 4. Ответы на вопрос «Удовлетворяет ли вас размер оплаты труда?», в % от числа ответивших в указанных группах[244]
Среди претензий к материальному стимулированию при ответах на открытый вопрос сотрудники говорили о в целом низком уровне оплаты труда, неадекватности заработной платы нагрузке, непрозрачности системы ее формирования. При этом, как видно из рисунка 4, в целом опрошенные сотрудники заработной платой были удовлетворены.
В дальнейшем, как мы увидим, ряд из выделенных закономерностей воспроизводится для всех исследованных организаций Москвы, что позволяет говорить не о факторе отдельных организаций, а о системности процессов.
Рассмотрев ситуацию в общем в первом приближении, хотелось бы более подробно остановиться на различных кейсах, например тех, которые позволяют сравнить различные формы помощи. Ввиду значимой разницы в организации рабочих процессов в поликлиниках и стационарах можно предполагать и различия в уровне лояльности и ее факторах.
Начнем с лояльности сотрудников стационаров. Первое из исследований eNPS было проведено ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» в 2017 году в одном из московских многопрофильных стационаров (общий размер выборки – 1241 сотрудник)[245]. Среднее значение eNPS составило 17,7. Для врачей значение показателя составило eNPS=34, для среднего медицинского персонала – eNPS=16 и для младшего медицинского персонала – eNPS=10.
В данном исследовании анализ связи факторов лояльности и уровня лояльности также проводился с помощью корреляционного анализа. В отличие от предыдущего исследования, здесь мы смогли получить даже более точные корреляции, т. к. в распоряжении авторов была подробная информация о каждом из подразделений, участвовавших в исследовании. Имея такие данные, мы могли скоррелировать данные о доле сотрудников, называвших определенный фактор, как фактор (не)лояльности, и показатель лояльности в конкретном отделении.
Для определения факторов лояльности из ответов на открытые вопросы были выделены 23 темы отзывов, объединенные в 5 крупных факторов лояльности (психоэмоциональные условия труда, материальное стимулирование, снабжение, нагрузка, бытовые условия труда), которые могут быть как со знаком «+», так и со знаком «-» (см. подробнее раздел 2.3). В итоге результаты корреляционного анализа показали, что ключевым фактором, положительно связанным с лояльностью, также оказалась хорошая психоэмоциональная обстановка на работе.
Важным результатом исследования было то, что факторы, связанные с лояльностью, во многом соотносились с реальным положением дел (например, жалобы на нехватку помещений в ряде случаев позволяли обнаруживать нарушения нормативов в этой области), что говорит о недопустимости игнорирования обратной связи как исключительно «субъективной».
Другой кейс исследования в многопрофильном стационаре – совместное исследование НИИОЗММ ДЗМ и ГКБ № 52 (2020)[246] на выборке из 595 сотрудников больницы.
В целом по выборке значение индекса составило eNPS=24 (пандемический замер[247]). Дальнейший анализ по должностям выявил, что наибольшую приверженность медицинской организации высказывали врачи (eNPS=37), а наименьшую – младший медицинский персонал (eNPS=12). По среднему медицинскому персоналу значения индекса eNPS=19, а по административно-управленческим кадрам – eNPS=31. Таким образом, мы видим аналогичную предыдущему исследованию картину по распределению лояльности.
Что касается факторов лояльности, также можно наблюдать схожую картину (Рисунок 5), несмотря на то, что классификация причин лояльности в данном случае более дробная, чем в ранее приведенных исследованиях.
Рисунок 5. Причины (не)лояльности сотрудников ГКБ № 52[248], в % от указанных на графике групп. Из графиков исключены несодержательные ответы, а также ответы, которые не удалось однозначно определить в качестве положительных или отрицательных факторов. Сумма ответов более 100 %, так как был возможен выбор нескольких вариантов ответа.
Основными причинами лояльности также являлись факторы, связанные с психоэмоциональным климатом на работе, основное место среди которых занимают характеристики психологического климата именно внутри коллектива (49 %). На первое место среди факторов нелояльности также вышли основные причины, которые указывались в предыдущих двух исследованиях, – недостаточное материальное стимулирование (32 %) и высокая нагрузка (27 %). Также исследование позволило выявить связь лояльности с материальными и нематериальными аспектами труда в пандемию, что будет подробнее освещено в следующем разделе.
Таким образом, для многопрофильных стационаров мы видим общую тенденцию к менее лояльному медицинскому персоналу, занимающему более низкие должности, ведущую роль эмоционально-психологических факторов для положительной лояльности, а также значимую роль жалоб на материальное стимулирование.
Рассмотренные многопрофильные стационары включают в себя множество отделений, это организации без одной единой специализации. При этом важным видится дополнительный анализ в плоскости специализированной помощи (сравнение специализированной и неспециализированной помощи), которая будет представлена двумя кейсами: кейс психиатрической и инфекционной больниц.
Что касается инфекционной службы, были проведены исследования в больницах, представляющих инфекционную службу Москвы, причем в одной из них было проведено три волны исследований, затрагивающих допандемическое и пандемическое время. Общий, пандемический замер в службе был произведен осенью 2020 г. (сентябрь 2020). Его результаты приведены на Рисунке 6. Ввиду того, что подавляющее большинство показателей значимым образом между больницами не отличались, данные приведены по службе в целом.
Рисунок 6. Лояльность и ее факторы для инфекционной службы в пандемию[249], в % от положительных/отрицательных отзывов соответственно. Приведены категории, упоминаемые более 10 % респондентов. Сумма ответов могла быть больше 100 %, так как вопрос допускал множественный выбор.
Как уже было отмечено, по одной из инфекционных больниц лояльность была измерена в допандемическое время, две волны были проведены в конце 2019 года[250]. Результаты последнего допандемического замера приведены на рисунке 7.
Рисунок 7. Лояльность и её факторы для инфекционной больницы перед пандемией[251], в % от положительных/отрицательных отзывов соответственно. Приведены категории, упоминаемые более 10 % респондентов. Сумма ответов больше 100 %, так как вопрос допускал множественный выбор.
Более подробно сравнение допандемических и пандемических данных будет приведено в следующем разделе, посвященном пандемической лояльности. Сейчас же для нас ценно отметить, что:
1. Анализ динамики показателя лояльности сотрудников той инфекционной больницы, в которой проводились допандемические и пандемические замеры, показал существенный рост: с 1,8 (осень 2019) до 20,9 (осень 2020). Полученные данные говорят о важности учета контекста исследования лояльности (контекстные переменные как фактор лояльности) – допандемические и пандемические оценки лояльности могут оказаться несопоставимыми.
2. Негативными факторами как в пандемию, так и до нее выступают фактор условий работы (который мы потом увидим и для детской психиатрии), а также особенности контингента пациентов (например, асоциальные пациенты). Последнее также можно отнести к специфике работы.
3. При этом, что в пандемию, что вне ее, ведущее место среди положительных факторов лояльности с большим отрывом вновь занимают психоэмоциональные условия труда, а ведущий негативный фактор – высокая нагрузка. При этом нельзя не отметить, что низкая оплата труда в данном кейсе не так актуальна, как для организаций других форм помощи.
В контексте динамических исследований в инфекционной больнице 2019 году стоит отметить, что одной из задач, помимо оценки лояльности, была оценка влияния проходившего в больнице тренинга пациентоориентированности на персонал, в т. ч. на его лояльность. Исследование показало, что, несмотря на в целом положительное восприятие тренинга (оценка тренинга на «6,9» из «10»), значимого изменения лояльности по результатам тренинга не произошло, показатель eNPS с августа по октябрь 2019 г. (до и после курса) хотя и продемонстрировал рост, но, однако, он не оказался статистически значимым (с eNPS=0 до eNPs=1,8), как и проценты «промоутеров» и «критиков». Таким образом, как минимум данный тренинг не привел к росту лояльности персонала, несмотря на то, что такой рост позиционировался как его побочная цель. Это подчеркивает важность использования для повышения лояльности техник с доказанным эффектом.
В конечном итоге, несмотря на показанную дополнительную специфику инфекционной больницы, в частности, упоминание специфических, опасных условий труда, в целом мы можем заключить, что и здесь основные выявленные тенденции остались неизменными.
Следующий кейс специализированной помощи – психиатрическая служба. Дополнительную специфику данному кейсу придает то, что исследование проводилось, в отличие от рассмотренных взрослых стационаров, именно в детской службе – в стационаром и амбулаторном звене[252].
Были опрошены сотрудники (657 человек) детской психиатрической службы Москвы (2019). Среднее значение показателя лояльности оказалось сопоставимым с ранее указанным средним значением eNPS в организациях столицы – eNPS=6.
При этом внутри выборки наблюдались различия в зависимости от места работы и от должности. Что касается первого, мы могли наблюдать разницу между амбулаторным звеном в лице районных психиатров (eNPS=17) и стационарным звеном в лице специалистов НПЦ ПЗДП имени Г. Е. Сухаревой ДЗМ (eNPS=2).
По должностям опять же самыми лояльными оказались заведующие отделениями (eNPS=44), далее – врачи-психиатры (eNPS=26) и медсестры (eNPS=-14). Также в исследовании замерялась лояльность некоторых групп немедицинского персонала, например, дефектологов (eNPS=64), психологов (eNPS=47), логопедов (eNPS=29), педагогов (eNPS=-15) службы.
Факторы лояльности в целом по службе приведены на Рисунке 8.
Рисунок 8. Причины (не)лояльности сотрудников детской психиатрической службы[253], в % от общего числа отзывов.
Опять же из положительных факторов мы видим психоэмоциональные условия труда, среди которых по значимости лидируют отношения в коллективе 29 % от общего числа отзывов), данный параметр является значимым для сотрудников вне зависимости от специальности и занимаемой должности. Среди негативных отзывов, помимо специфики работы 10 %, сотрудники упоминали трудности работы в области психиатрии и именно в детской психиатрии, сложности взаимодействия с семьей и т. д.), что перекликается с ответами сотрудников инфекционной службы, мы опять же видим вопросы к заработной плате (9 %) и жалобы на нагрузку (6 %). В целом можно наблюдать более низкие значения eNPS в специализированных стационарах (допандемические данные), что можно связать именно со спецификой работы с в той или иной степени сложными пациентами.