Полимодальная экспресс-психотерапия
А начиная с 70—80 гг. двадцатого столетия, и особенно в последующие годы годы бурно развивались модифицированные техники гипнотерапии, которые также реализовывались в формате краткосрочной психотерапии (Мильтон, Г. Эриксон, 1994, 1995, 2000; Гриндер Д., Бэндлер 1994; Р. Формирование транса. – М: 1994. – 272 с. Мильтон, Г. Эриксон, Э. Л. России, 1995; Ж. Беккио, Ш. Жюслен, 1998; М. Кинг, Ч. Цитренбаум, 1998; М.Н Гордеев, 2008; С. Гиллиген, 2014; М. Гинзбург, Е. Яковлева, 2017).
Практически одновременно с появлением этой «третьей волны» в психотерапии отмечается интенсивное развитие психотерапевтических методов и подходов, нацеленных на работу с актуальным клиентским запросом именно в тех сферах, в которых такой запрос предъявляется, а также – на оперативное достижение терапевтического результата. О чем красноречиво свидетельствует само обозначение представляемых психотерапевтических подходов: «Краткосрочная психотерапия» (Б. Кейд, В. Х. О'Хэнлон. 2001); «Краткосрочная мультимодальная психотерапия» (А. Лазарус, 2001); «Эклектическая психотерапия» (Р. Фитцджеральд, 2001); «Инновационная психотерапия» (Р. Джоунс, 2001); «Практика краткосрочной психотерапии» (С. Гарфилд, 2002); «Искуство быстрых изменения. Краткосрочная стратегическая психотерапия» (Дж. Нардонэ, П. Вацлавик, 2006); Изменения. Принципы формирования и решения проблем» (П. Вацлавик, Д. Уикленд, Р. Фиш, 2020). В существенной части такого рода методов и подходов даются схожие рекомендации в отношении того, что краткосрочная психотерапия – помимо того, что ориентирована на актуальный запрос клиента – предполагает четкую структуру и проработанный алгоритм (мы бы сказали протокол) реализации интенсивного психотерапевтического процесса, а также акцентированную, в смысле стимулирования развивающего поведения клиента, активность специалиста-психотерапевта. Таковыми, в самых общих чертах, выглядят слагаемые эффективной краткосрочной психотерапии по мнению указанных авторов.
В следующем секторе краткосрочных психотерапевтических форматов особый акцент делается именно на психотехнические, точнее сказать – структурно-технологические особенности представляемых авторских методов. Здесь, конечно же, следует отметить такие выдающиеся работы как: «Провокационная терапия» (Ф. Фарелли, Д. Брандсма, 1996); «Психотерапия нового решения. Теория и практика» (М. М. Гулдинг, Р. Л. Гулдинг, 1997); Проблемно-ориентированная психотерапия. Интегративный подход» (А. Блазер, Э. Хайим, Х. Рингер, М. Томмен, 1998); «Психотерапия эмоциональных травм с помощью движения глаз» (Ф. Шапиро, 1998, 2021); «Вещи в теле. Психотерапевтический метод работы с ощущениями» (А. Ф. Ермошин, 2004); «Эмоционально-образная (аналитически-действенная) психотерапия» (Н. Д. Линде, 2015).
Далее, следует отметить тенденцию намечающегося крена наиболее распространенных и тяготеющих к более продолжительным форматам оказания психотерапевтической помощи к оправданному сокращению этих форматов – таких как «чистая» когнитивная психотерапия (Д. Д. Бек, 2018; Р. Лихи, 2020; Д. Оверхолзер, 2021), и когнитивно-поведенческая психотерапия (А. П. Федоров, 2002; Г. В. Залевский, Ю. В. Кузьмина, В. Г. Залевский, 2020; Д. Янг, Д. Клоско, М. Вайсхаар, 2020; А. Джоши, К. М. Пхадке, 2021; Р. Джузеппе, К. Дойл, У. Драйден, У. Бакс, 2021). Данная тенденция имеет особое значение для общего поля профессиональной психотерапии еще и потому, что именно представители КПТ приняли правило корректного научного обоснования используемых ими методов и новаций (Д. Добсон, К. Добсон2021). И далее, абсолютно оправданной представляется активность специалистов КПТ по разработке краткосрочных и эффективных форм само-психотерапии (например, А. Эллис, Р. Тайфет, 2021).
Еще одной отчетливой тенденцией является нацеленность краткосрочных форматов индивидуальной, групповой психотерапии и само-психотерапии на коррекцию дискомфортных для клиентов эмоциональных реакций (Дж. Нардонэ, 2008; А. Ф. Ермошин, 2010; М. Маккей, М. Дэвис, П. Фэннинг, 2011; Д. Уайлд, 2013; Д. А. Кларк, А. Т. Бек, 2021). И здесь также можно отметить появление многочисленных руководств по краткосрочной само-психотерапии, ориентированной на коррекцию эмоциональных реакций (например, А. Голощапов 2018; Д. Бернс, 2021; К. Смит, 2021). Однако, не только коррекция, но и генерация акцентированных позитивных эмоциональных реакций является одним из эффективных вариантов проведения краткосрочной психотерапии и само-психотерапии (например, Л. Равич, 2014; М. Катария, 2021).
Только позитивно можно отметить и появление в последние годы руководств с описанием ассортимента методов краткосрочной психотерапии (В. А. Доморацикий, 2007). На наш взгляд данный факт свидетельствует о развороте психотерапевтического сообщества к реальным потребностям клиентов. Но также – о наличии возможностей более гибкого и оперативного реагирования лидеров профессиональной психотерапии на тенденции развития рынка современных психотехнологий.
Параллельно с развитием методов краткосрочной психотерапии специалисты-исследователи интересовались и вопросами разработки наиболее выигрышного – с позиции достижения результата терапевтической коммуникации – общего контекста такой коммуникации. Подобные изыскания в большей степени являлись предметом психотехнической теории, разрабатываемой лидерами психотерапевтических модальностей и авторами отдельных методов профессиональной психотерапии. В данной связи само понятие «общетерапевтических факторов» трактовалось весьма широко (в следующих разделах монографии данная тема рассматривается отдельно).
Так, в трудах известных специалистов-психотерапевтов Дж. Нардонэ, А. Сальвини (2011), можно отметить обращение к теме особого эмоционального контекста в описании известных исторических диалогов в философском наследии Протагора, Сократа, Платона, приводящих собеседника к «открытию альтернатив» и выстраиваемых, в том числе, и с осмысленным использованием приемов сценографии. Описания отдельных, более или менее специфических характеристик состояния субъектов, вовлекаемых помогающие и развивающие коммуникации, приводятся в многочисленных тематических публикациях (например, П. Кейнсмит, 1995: Ф. Фарелли, Д. Брандсма, 1996; Д. Джоунс, 2001; А. Лазарус, 2001; Б. Кейд, В. Х. О. Хэнлон, 2001; Р. Фитцджеральд, 2001; С. Гарфилд, 2002; В. А Доморацкий, 2008; Р. П. Ефимкина 2012; В. Сатир, 2015). Данные психотехнические экскурсы, хотя и не могут претендовать на статус полноценного исследования феноменологии психопластичности, прежде всего в силу их фрагментарности и недостаточно глубокого проникновения в суть особой психической активности субъектов, вовлекаемых в терапевтическую коммуникацию, тем не менее, служат источниками весьма ценной тематической информации.
Относительно таких специфических характеристик психотерапевтической коммуникации безусловный интеллектуальный лидер профессиональной психотерапии двадцатого столетия Джером Франк (1986) прямо говорил о том, что «… когнитивное научение, чтобы быть эффективным, должно дополняться определенным эмоциональным возбуждением». Лидеры краткосрочной психотерапии Джорджио Нардонэ и Пол Вацлавик (2003) говорили о том, что «… сильная эмоция, вызванная отношением или общением с другим человеком… способствует смещению точки зрения пациента на реальность». О значимости особых состояний, связанных с переживанием «внутреннего потока, общего для клиента и терапевта», говорил и автор клиент-центрированного направления в психотерапии К. Роджерс (1951), интерпретируя появление таких переживаний, как свидетельство эффективности терапевтического процесса. О важности состояний, связанных с «особым пониманием», «проникновением в глубинные смыслы переживаний и высказываний клиента и терапевта» высказывались Джеймс Бьюдженталь, лидер современного экзистенциально-гуманистического направления в психотерапии (1987), а также представители феноменолого-герменевтического подхода в психотерапии (Х. Тойфельхарт, 1999).
Для нас практически значимым здесь является то, что ни один из вышеперечисленных и безусловно компетентных лидеров профессиональной психотерапии не счел возможным определять вот эти психические состояния особой информационной восприимчивости пациентов/клиентов, как состояния измененного сознания. По-видимому, по причине того, что по своим основным характеристикам эти состояния не соответствуют, или прямо противоположны классическим признакам измененных состояний сознания (ИСС), и, соответственно, критериям вовлечения пациентов/клиентов в гипнотическое (трансовое) состояние. Такие, согласованные в основных психотерапевтических концепциях и направлениях, признаки приводятся в классических – изданных и переизданных – монографиях и руководствах по гипнозу и гипнотерапии на которые мы уже ссылались.
Что же касается психологических дисциплин, также имеющих отношение к рассматриваемому здесь вопросу, то нас здесь в первую очередь интересуют сведения о наличии у субъекта специфических психологических механизмов так называемого «глубокого запечатлевания» особо значимой для него информации с продолжающимся влиянием усвоенных информационных блоков на протяжении неопределенного, но, как правило, достаточно длительного периода времени не только на психику, но и на его организм в целом. Такие, научно обоснованные данные приводятся в многочисленных публикациях по теме психопатологических и других клинических проявления посттравматического стрессового расстройства (например, Дж. С. Эверли, Р. Розерфельд, 1981; Г. Селье, 1982; Л. А. Китаев-Смык, 1983; Н. В. Тарабрина, 2001; С. Гремлинг, С. Ауэрбах, 2002; Э. Б. Фоа, Т. М. Кин, М. Дж. Фридман, 2005; Ю. В. Щербатых, 2006; Г. Б. Монина, Н. В. Раннала, 2009; Р. В. Кадыров, 2020). Понятно, что в данном случае речь идет о пережитом деструктивном, дезадаптирующем опыте. Именно такой деструктивный опыт «глубокого запечатлевания», в итоге, проясняет механизмы блокировки естественных адаптационных процессов по усвоению альтернативной развивающей информации у пациентов / клиентов. Что, по всей видимости, и имел в виду Джером Франк, когда говорил о том, что вся эффективная психотерапии может быть сведена к успешному противостоянию альянса терапевта и клиента вот такому деморализующему влиянию пережитого негативного опыта.
Здесь же уместно сказать и о долговременном влиянии «глубокого запечатлевания» какой-либо новой, и актуальной информации с отчетливым позитивным вектором такого влияния. Но как раз этот аспект, в рамках проводимых научных исследований, изучен в минимальной степени. Между тем, в литературе религиозно-мистического толка придается большое значение факту «глубокого запечатлевания» пережитого религиозного опыта, на основании чего, собственно, и формируется феномен веры и соответствующая ресурсная метапозиция бытия-в-мире (У. Джемс, изд. 1993).
Большинство исследователей, который занимались вопросами особой восприимчивости субъекта к тому или иному типу информационного воздействия, обращали внимание на тесную взаимозависимость данной проблематики с определенными состояниями сознания И далее, их объяснительные модели выстраивались с учетом представлений – мистических, философских, научных – о феномене сознания (например, В. Э. Пашковский, М. И. Зислин, 2005; Д. Л. Родзинский, 2006; В. И. Молчанов, 2007; Иванов Д. В. 2013; Д. И. Дубровский, 2015); а так же, описаний собственно психологического, функционального содержания феномена сознания, которые, по сути, дублируют содержательные характеристики психических свойств, состояний и процессов (например, У. Джеймс, 2011; Г. Хант, 2004; Р. Орстейн, 2011; А. Ревонсуо, 2013 и другие).
В тематических публикациях последних десятилетий можно встретить и более сложные модели функционирования феномена сознания (например, Е. П. Гора, 2005; О. В. Гордеев, 2008—2012; Ч. Тарт, 2012; К. Мартиндейл, 2012; Дж. Гоуэн, 2012; А. Дейкман, 2012), в которых активность психических процессов, в том числе и процессов восприятия и переработки информации, увязывается с набором неких дискретных состояний сознания, обеспечивающих требуемую интенсивность, интенцию и эффективность данных процессов. Однако, даже и в этих публикациях основной акцент делается на описание таких дискретных состояний измененного сознания, или ДИСС в классификации Ч. Тарта, которые интерпретируются как регрессионные, и в силу этого обеспечивающие определенную пластику так называемых познавательных единиц сознания (К. Мартиндейл, 2012). То есть, в соответствии с вышеприведенными объяснительными моделями, конструкции психического, являющиеся мишенями психотерапевтического воздействия, приобретают некие пластические свойства с достижением терапевтической регрессии функции сознания. И такая позиция является доминирующей, в том числе и в интерпретации терапевтических механизмов традиционной и модифицированной гипнотерапии, а так же многих других методов современной психотерапии.
2.1. Механизмы обеспечения эффективности краткосрочных методов профессиональной психотерапии (по итогам психотехнического анализа)
Проблематика обеспечения и определения эффективности краткосрочных форматов психотерапии не является какой-то отдельной проблемой и в итоге сводится к к аналогичной проблематике для психотерапии как таковой (А. Л. Катков, 2015). То же касается и объяснительных моделей, конкретизирующих механизмы терапевтической динамики в ходе проводимой психотерапии.
Традиционно в психотерапии суть психотерапевтического процесса понимается в том числе и как воспроизводство уникального герменевтического акта: между клиентом и психотерапевтом, клиентом и его собственным проблемным состоянием или ситуацией; клиентом и его собственными ресурсными возможностями по преодолению соответствующего проблемного состояния или ситуации. Отсюда и достаточно распространенное мнение о психотерапии как о ремесле или искусстве, с аргументами, выстроенными в том духе, что – да, терапевтические (понимающие и поддерживающие) отношения в идеале должны присутствовать в каждой психотерапевтической сессии. Но это, все же, уникальные отношения по содержанию, нюансам, векторам поддержки и пр. Что же касается универсальных или общих факторов психотерапии – то, по весьма распространенному среди оппонентов профессиональной психотерапии мнению, все это сомнительно и явно недостаточно для того, чтобы утверждать о наличии проработанной модели отслеживания эффективности процесса психотерапии, и, следовательно, признавать данное направление научным.
Другая аргументированная точка зрения состоит в том, что психотерапия – это еще и особая гуманитарная наука, в которой герменевтика, собственно, и является основным способом познания предметной сферы этой науки, и далее – способом понимания и разрешения возникающих здесь коллизий (или конфликтов интерпретаций по Рикеру). Так, например, известные в психотерапевтическом мире специалисты А. Притц и Х. Тойфельхарт в подготовленном ими разделе единственного в своем роде манифеста научной психотерапии «Психотерапия: новая наука о человеке» (1999) пишут следующее: «Вместе с отказом от претензий на естественнонаучность, в психотерапии все большее место начинает занимать понимание сути дела. То есть обращение к такой исследовательской работе, которая исполняется по другую сторону систематического применения экспериментов. Иными словами – к научной традиции герменевтики, или учению о понимании». Отсюда, по мысли авторов, психотерапия является наукой в том же смысле, в каком метод герменевтического понимания и интерпретации субъективной сущности человека определяется как научный.
И далее А. Притц и Х. Тойфельхарт говорят о том, что «Психотерапевт и пациент сообща ткут „мифический ковер“ законной для них действительности. При этом психотерапия помогает пациенту в познании и понимании его субъективной истины». Психотерапевтический процесс, следовательно, представляет собой герменевтический акт, который может быть адекватно проанализирован и понят лишь с использованием методологии «научной герменевтики». Тем не менее авторы признают, что единообразного понимания или даже консенсуса в отношении содержания данного понятия в сообществе представителей гуманитарных наук, как и в психотерапевтическом сообществе в целом, так и не сложилось. И что это и есть основная проблема герменевтики. Таким образом, здесь нас возвращают к эпистемологическим позициям известных ученых-философов В. Дильтея и Х.-Г. Гадамера, которые вполне принимаются лишь в полюсе гуманитарных наук. А этого, конечно, явно недостаточно для легитимизации психотерапии в качестве признаваемого научного направления. И тем более этих общих рассуждений недостаточно для обоснования возможности достижения наиболее востребованного психотерапевтического эффекта: «максимум конструктивных терапевтических изменений в минимальное время».
Между тем, в фокусе разработанных в самые последние годы положений общей теории психотерапии (ОТП) психотерапевтическая герменевтика имеет прямое отношение к феномену психопластичности, направленному взаимодействию базовых контекстуальных мета-технологий в общем пространстве трехуровневой психотерапевтической коммуникации. Перечисленные компоненты ОТП, с нашей точки зрения, являются весьма убедительной и, главное, доказательной моделью психотерапевтических изменений, ибо все эти компоненты раскладываются по шкалам субъективного и объективного контроля методологии психотехнического и комплексного анализа психотерапевтического процесса (А. Л. Катков, 2022).
За счет чего, собственно, решается и другая важнейшая задача сведения множества «разнокалиберных» психотехнических концептов, так или иначе обосновывающих направленность усилий по оперативному достижению планируемого психотерапевтического результата, к внятной интегративной модели. Не только приемлемой для различных направлений и моделей психотерапии, но и усиливающей – в смысле перспектив существенного повышения эффективности – каждую из них. Более подробно этот вопрос рассматривается в следующих разделах монографии.
Заключение по литературному обзору
По материалам вышеприведенного обзора литературы и проведенного комплексного анализа имеющихся в нашем распоряжении источников, экспресс-формат психотерапевтической (как бы не обозначалась психотерапия в различные исторические эпохи) помощи занимал главенствующее положение и демонстрировал свою эффективность в плане существенного повышения адаптивных кондиций человека и общества.
В эпоху Нового и особенно Новейшего времени формат экспресс-психотерапии (1—3 психотерапевтические сессии) также является наиболее востребованным в общем поле помогающих и развивающих практик.
Об этом убедительно свидетельствуют следующие факты:
– парапрофессиональная практика (магия, колдовство, целительство, экстрасенсорика и проч.) занимает до 90% рынка технологический; «магическая» интервенция обычно реализуется в 1—2 процедуры;
– распространенная в аддиктологической практике процедура стресс-шоковой психотерапия (кодирование) проводится за 1 сеанс с минимальной подготовкой;
– кривая потерь клиентов в психотерапии, по результатам метаанализов, проводимых с 80-х голов прошлого столетия, показывает, что от 30% до 60% клиентов не возвращаются на вторую назначенную сессию (Ш. Остед, 1996);
– от 60 до 80% амбулаторных пациентов демонстрируют улучшение после первой встречи с психотерапевтом (Джером Д. Франк, 1987);
– наиболее распространенные методы краткосрочной психотерапии обычно реализуются в 5—10 психотерапевтических сессий, что также не соответствует оптимальному – с точки зрения ожиданий и реального поведения клиентов – бюджету времени;
– клиенты выбираю более быстрые и легкие пути получения помощи в связи с имеющимися у них адаптационными расстройствами (С. Миллер, 2017).
Экспресс-психотерапия, по характеристикам временных форматов и нацеленности на эффективное решение актуальных проблемных ситуаций, выполняет функции первичной психотерапевтической помощи (служба первого контакта по классификации ВОЗ), с возможностью максимального охвата нуждающегося населения.
В данной связи, парадоксальным выглядит факт наиболее слабой теоретической и практической разработанности данного важнейшего сектора профессиональной психотерапии.
Раздел I. Теоретические основы метода полимодальной экспресс-психотерапии
Под экспресс-психотерапией понимается практика использования достаточно специфических методик и средств профессиональной психотерапии, с целью достижения значительных, устойчивых и продолжающихся конструктивных изменений у клиентов в ограниченные временные периоды (1—3 терапевтические сессии).
Полимодальный подход в психотерапии, развиваемый в Российской Федерации с начала 80-х годов профессором В. В. Макаровым, отличается от эклектического (Р. Фитцджеральд) и мультимодального (А. Лазарус) подходов прежде все системной проработкой теоретических основ данного метода. И в этом смысле полимодальный подход удачно совмещает два главных модуса интеграции профессиональной психотерапии: 1) технический эклектизм; 2) теоретическую интеграцию. Что, в нашем случае, и обеспечивает искомый результат психотерапевтического взаимодействия.
Разрабатываемая нами с конца 90-х годов версия полимодального подхода в психотерапии включает следующие теоретические компоненты:
– концепция адаптивно-креативного цикла;
– концепция психопластичности;
– концепция трехуровневой психотерапевтической коммуникации;
– гипотеза деморализации (Джером Д. Франк, 1986);
– ключевые механизмы изменений в процессе психотерапии (К. Гравэ, 1997).
При том, что два последних компонента в настоящем перечне проработаны с учетом первых трех концептуальных положений и поэтому рассматриваются в общей структуре данных концептов.
Далее, вышеприведенные теоретические компоненты подкрепляются соответствующими психотехническими конструкциями: функциональной классификацией мишеней, разработанной в рамках полимодальной психотерапии; систематикой базисных технологий, используемых в рамках полимодального похода.
Теоретические компоненты метода полимодальной экспресс-психотерапии, проясняющие и аргументирующие возможность достижения наиболее востребованного психотерапевтического эффекта: «максимум конструктивных терапевтических изменений за минимальное время», рассматриваются нами в приведенной выше последовательности.
Концепция адаптивно-креативного цикла
Данный концепт разработан на основании разработанных нами положений обновленной теории адаптации, эвристических следствий первого матричного уровня общей теории психотерапии в области биологии и медицины, а также по результатам масштабных исследовательских проектов в сфере определения эффективности интегративных подходов в психотерапии (А. Л. Катков, 2022).
В данном случае мы сосредоточимся на описании идентифицированных вариантов, этапов и фаз адаптивно-креативного цикла, а также на возможности выведения на данной основе универсальных параметров и индикаторов эффективности психотерапевтического процесса.
Под адаптивно-креативным циклом понимается структурированный – по определенным функциональным типам, этапам и фазам – процесс адаптации субъекта к каким-либо проблемным для него ситуациям, обстоятельствам, состояниям. При этом под проблемной ситуацией понимается такое стечение субъективно сложных для человека обстоятельств, для которых характерны: 1) особая значимость; 2) более или менее выраженный временной прессинг; 3) отсутствие очевидно правильного решения; 4) наличие признаков адаптационного напряжения или «провала».
Обозначение каждого этапа и фазы адаптивно-креативного цикла, как, собственно, и самого этого концепта, отражает функциональную суть рассматриваемого фрагмента адаптационной активности субъекта, но также и сущностную «подсказку» в отношении наиболее адекватного вектора психотерапевтической активности в каждый момент времени проведения психотерапевтического процесса. То есть концепт адаптивно-креативного цикла, помимо прочего, выполняет еще и прагматическую задачу определения системы функционально понятных для специалиста-психотерапевта адаптивных координат гипотетического клиента.
Адаптивно-креативный цикл, по результатам проведенных нами исследований, представлен следующими этапами, фазами и вариантами их прохождения.
Этап адаптационной стабильности – напряжения. Данный этап, характеризующий переход субъекта из зоны относительной адаптационной стабильности и комфорта к состоянию адаптационного напряжения (обычно в связи с каким-либо критическим изменением актуальных для субъекта характеристик информационной или биологической среды), включает следующие фазы:
1) тестовой активности среды: тестирование осуществляется в системе значимых дуальных критериев: понятно – непонятно; опасно – безопасно; интересно-неинтересно; комфортно – некомфортно; срочно – не срочно и проч.;
