Полимодальная экспресс-психотерапия
Вывод: клиенты выбирают более легкие и быстрые варианты улучшения своей жизни.
Учитывая все эти факты, можем ли мы заключить, что прогрессируем? – спрашивает С. Миллер, и сам же отвечает: «Это не прогресс, это вымирание…».
Что же касается вывода относительно предпочтения населения в пользу более легких и быстрых (добавим еще и – относительно более дешевых) вариантов помощи, сделанный уважаемым экспертом, то здесь представляется важным еще и такое наблюдение С. Миллера, озвученное в цитируемом докладе: профессионально подготовленные психотерапевты и консультирующие психологи все чаще предпочитают менять сектор своей психотехнической деятельности и переходить в эзотерический (магический) «эшелон», по всей видимости рассчитывая на более интенсивный поток клиентов и, соответственно, существенное повышение оплаты труда.
Оба этих обстоятельства, в совокупности с жестким и безусловно «печальным» для профессиональных психотерапевтов выводом Миллера относительно отсутствия существенной разницы в результатах профессиональной и парапрофессиональной практики, как минимум нуждаются в осмыслении истинных причин такого положения дел в секторе психотехнологий. В частности, необходимо найти ответы на вопрос того, в каких именно компонентах – психотехнических, организационных, маркетинговых и проч – носители парапрофессиональных практик и сами эти практики выглядят более предпочтительно для потенциальных потребителей.
В ходе проведенного исследования по всем перечисленным вопросам мы получили следующие результаты.
Для начала следует отметить, что все супервизируемые нами случаи парапрофессиональной деятельности проводились в экспресс-режиме, т. е. проблема клиента решалась в ходе одной, максимум двух очных встреч (в трех случаях – заочных процедур, о которых клиенты не могли знать или догадываться). Далее, все очные процедуры проводились с клиентами, ориентированными на иррациональные формы экспресс-помощи, в частности на помощь именно того «специалиста», которого ему «рекомендовали». Таким образом, практически во всех этих случаях имело место почти полное совпадение запроса, временного формата и психотехнической специфики оказываемой помощи, а так же – достаточно высокий уровень исходного доверия клиента к лицу, реализующему соответствующий вид помощи.
Данные факты, а также анализ специфической рекламной продукции, свидетельствует о том, что так называемые парапрофессионалы уделяют серьезное внимание как изучению, так и активному формированию рынка реализуемых ими психотехнологий (т. е. работе над характером и объемом потребительского спроса, активным распространением персональной рекламы по всем возможным каналам, подбору заранее мотивированных клиентов). Здесь же необходимо сказать и о том, что по данному компоненту профессиональные психотерапевты и консультирующие психологи серьезно проигрывают своим конкурентам, без каких-либо тенденций к перелому ситуации.
Далее, в качестве основного фокуса психотехнического анализа нами рассматривались следующие дифференцируемые уровни терапевтической коммуникации и их содержательные компоненты.
На макро-технологическом коммуникативном уровне анализировались такие содержательные компоненты, как степень соответствия компонентов процедуры супервизируемых магических практик дифференцированным механизмам ресурсной поддержки на этапах адаптивно-креативного цикла (подробное описание этапов и фаз данного цикла дается в первом разделе настоящей монографии); полноты функциональных блоков анализируемых практик – наличия этапов установления контакта, диагностического, определения технологической стратегии, собственно технологического, оценки достигнутого результата, завершения коммуникации; степень достижения основной цели макро-технологического уровня – повышение скорости и эффективности прохождения адаптивно-креативного цикла при ресурсной поддержке специалистом клиента на всех этапа данного цикла.
В отношении анализируемых практик следует отметить действенность и особый акцент на реализацию начального механизма ресурсной поддержки прохождения кризисного варианта адаптивно -креативного цикла – преодоления состояния деморализации (по Дж. Франку), часто являющегося основным поводом обращения клиента за соответствующей помощью. Синдром деморализации – основное препятствие к формированию первичного ресурсного статуса у клиента – преодолевается здесь за счет оперативной трансформации антиресурсного состояния неопределенности и тревоги на состояние полной определенности и надежды в результате постановки так называемого магического диагноза, и проговаривания перспективы почти моментального магического исцеления. Дальнейшие этапы – механизмы ресурсной поддержки (прояснение и коррекция значения того, что происходит с клиентом; актуализация подлинной проблемы; мобилизация ресурсов; компетенция в совладании, по Клаусу Гравэ), в силу всего сказанного, представлены либо в крайне усеченном, фрагментарном и, к тому же, в искаженном виде. При этом, речь идет о процедуре постановки магических диагнозов «сглаза», «порчи», «негатива» и проч., вмещающих первые два механизма Гравэ, и собственно магической практике (четвертый механизм). Что же касается третьего механизма актуализации ресурсов, то ресурсы внесознательных инстанций клиента используются здесь со всей возможной интенсивностью, но, обычно, без попыток переноса этого целебного опыта в проекцию будущего клиента.
В отношении практики дивинации-гадания или предсказания, следует говорить лишь о реализации начального механизма ресурсной поддержки клиента, поскольку прохождения других этапов здесь не предусматривается. Однако и этого оказывается достаточным для преодоления признаков деморализации.
Таким образом, остается ответить всего на два вопроса: достаточно ли для существенного и долговременного улучшения состояния клиента, пусть излишне экзотической, но, в целом, эффективной борьбы с деморализацией? Чем лучше упомянутых магических диагнозов, например, такие теоретические изыски, как: «невротической реакции или состояния вследствие затянувшегося межличностного конфликта у пациента с мозаичной структурой личности и признаками декомпенсации»?
Утвердительный и в целом исчерпывающий ответ на первый вопрос давали такие признанные авторитеты в сфере профессиональной психотерапии, как Джером Франк и Жак Лакан, а так же Ш. Остед, показавший, в частности, что по результатам масштабного и во всех отношениях корректного анализа до 60% клиентов не приходят на вторую встречу к психотерапевту или консультанту, хотя таких встреч рекомендовано как минимум несколько. Но происходит это вовсе не потому, что клиенты разочарованы неумелой работой профессионалов, а как раз в силу того, что антиресурсное состояние деморализации уже в ходе первой встречи было успешно преодолено и этого оказалось достаточно для последующей и уже самостоятельной коррекции адаптационных сложностей.
Что касается второго вопроса, то простых ответов на него нет. С одной стороны последний, более профессиональный диагноз не только указывает на причину адаптационного напряжения или расстройства, но и квалифицирует уровень расстройства, раскладывает его по возможным осям. Что в принципе способствует более дифференцированному подходу в терапии клиента. Однако самому клиенту этот второй диагноз, чаще всего, ни о чем не говорит и степень неопределенности в его состоянии не уменьшает. А если иметь ввиду ответ на первый вопрос, а так же допущение того, что первый – магический диагноз наилучшим образом вписывается в ожидания и личный миф клиента, то, по крайней мере, поводы для того, чтобы разубеждать клиента в ошибочности его представлений о причине имеющегося дискомфорта здесь найти трудно.
В отношении полноты этапов собственно терапевтической коммуникации следует отметить, что этап обсуждения технологической стратегии с клиентом в супервизируемых парапрофессиональных практиках полностью выпадал, а этап завершения коммуникации оформлялся в части случаев (около 40%) с более или менее явными намеками на формирование последующей зависимости у клиента. В целом, можно сказать что в существенной части супервизируемых случаев (около 60%) этапы проходили недифференцированно, с наслоениями и повторами, что, на наш взгляд, ухудшало качество результата.
По итоговому параметру – оценки содействия в скорости прохождения кризисного варианта адаптивно-креативного цикла, можно говорить о том, практически во всех супервизируемых случаях, небезупречных с точки зрения устойчивости и экологического оформления достигнутого результата, используемые практики способствовали повышению скорости прохождения кризисного пика такого цикла и формированию первичного ресурсного состояния у клиента.
На мета-технологическом коммуникативном уровне проводился анализ полноты используемых на каждом этапе реализации магических практик метатехнологий; степень достижения главной цели метатехнологического уровня: перевода защитно-конфронтационной адаптационной стратегии внесознательных инстанций в синнергетическую с формированием тотальной гиперпластики у клиента, а так же формирование полноценного (т. е. «утвержденного» внесознательными инстанциями клиента) сценария желаемых изменений.
Результаты супервизорской оценки показывают, что наиболее выигрышной стороной успешных специалистов, действующих в сфере магических практик, является их устойчивый ресурсный статус и почти автоматизированный навык актуализации данного ресурсного состояния с качеством диалогизированного сознания при работе с клиентом. Таким образом, активность использования Я-техники, как основного метатехнологического способа приведения клиента в первичное ресурсное состояние с множественной гиперпластикой, здесь никаких сомнений не вызывает. То же самое можно сказать и о другой основополагающей конструктивисткой метатехнологии – формировании полноценного (т. е. оформленного в ключе личного мифа и «утвержденного» внесознательными инстанциями клиента) стыковочного сценария быстрых или даже моментальных терапевтических изменений.
Последовательное и активное использование этих базисных конструктивистких метатехнологий, собственно, и обеспечивает сверх-быстрый эффект магических практик, столь востребованный главными потребителями этого вида помощи. Что же касается дифференцированных диагностических метатехнологий, то, например, в практиках дивинации-гадания такие технологии выполняли важнейшую функциональную роль индикатора «горячо – холодно». На этапе установления контакта диагностические метатехнологии использовались практически во всех вариантах супервизируемых магических практик.
В отношении полноты и адекватности всего метатехнологического арсенала на дифференцированных этапах терапевтической (магической) коммуникации следует сказать, что в силу как правило «скомканного» прохождения этапов супервизируемых сеансов магической практики, дать оценку по настоящему параметру было затруднительно.
По главному содержательному параметру исследуемого уровня – степени успешности в формировании синергетической стратегии внесознательных инстанций и форсированного развития состояния гиперпластики у клиента (с учетом и предварительной работы по адресной мотивации клиентов) практически все супервизируемые случаи были успешными.
На структурно-технологическом коммуникативном уровне проводился анализ полноты ассортимента и соответствия используемых магических техник личному мифу клиента, а так же высказанным на начальных этапах магической сессии пожеланиям клиентов; оценивалась степень достижения главной цели структурно-технологического уровня: степень совладания с заявленной проблемой и редукции дискомфортного состояния.
Здесь можно только лишь повторить, что в нашем случае имело место полное соответствие изначальных установок клиентов на оказание «магической» помощи и характера реализуемой практики.
Собственно технический ассортимент такой помощи, имея ввиду и внешнюю активность парапрофессионалов, реализующих соответствующий блок магической практики, с нашей точки зрения был достаточно узким и сводился к воспроизведению некоего заученного ритуала и комментариям того, что происходит «на внутреннем плане».
В то же время, эти комментарии, в основном, отражали ожидания клиента, высказанные ими ранее. А некоторые особенности динамики статуса парапрофессионалов, фиксируемые в период проведения сессии, и материалы полуструктурированного интервью, полученных в части случаев, указывали на то, что реализуемая ими технология содержит базисные компоненты активного воображения (АВ).
Практически важным здесь представляется то, что клиенты, в ходе такой демонстрации и проговаривания визуализируемых парапрофессионалом изменений, находились в состоянии тотальной гиперпластики и почти всегда «видели» или чувствовали нечто аналогичное. Т. е. программа желаемых терапевтических изменений в каком-то смысле «работала». В конечном итоге, клиенты почти всегда получали именно то, что они хотели получить, и в таком варианте, который и был для них наиболее приемлемым.
Что касается вопроса о достижении устойчивых и долгосрочных результатов, то по неполным данным полугодового катамнеза эффективность магических практик, используемых в отношении клиентов с расстройствами адаптации, по параметрам редукции дискомфорта и повышению качества жизни, по крайней мере, не уступает эффективности профессиональных психотехнологий.
Наша интерпретация такого предварительного оценочного результата содержит, помимо прочего, и допущение того, что сама по себе возможность получения «сверх-естественно эффективной» магической помощи в кризисной ситуации является фактором ресурсной поддержки клиента, если только этот фактор не используется с целью «привязывания» клиента к парапрофессионалу.
На собственно магическом коммуникативном уровне (специально выделяемый четвертый коммуникативный уровень, используемый только лишь для оценки парапрофессиональных практики) проводился анализ единственного содержательного параметра – степени реализация «чудесных» посланий у клиентов, которые не могли знать или догадываться об используемых по отношению к ним технологий дистанционного «магического» воздействия. При этом учитывались случаи только очной, отсроченной супервизии, поскольку телевизионные версии подобных «чудес» в расчет приниматься не могут.
Здесь сразу нужно сказать о том, что таких «проверенных» случая было только три, все они были связаны с исключительно тяжелым состоянием пациентов, в двух случаях сопровождающихся синдромами нарушенного сознания. Контрольная группа, в связи с явно недостаточным числом наблюдений, не была сформирована. Все клиенты получали интенсивную медикаментозную терапию.
В связи со всеми этими смущающими факторами, существенное улучшение состояния у всех трех клиентов данной группы (вопреки крайне пессимистическим врачебным прогнозам) не может быть однозначно интерпретированно как результат дистанционной «магической» практики. Что, конечно, не может означать такую же однозначную справедливость обратного вывода.
Но даже и в почти невероятном случае того, если бы количество наблюдений по этому единственному рассматриваемому параметру было достаточным, а контрольная группа была бы сформирована по правилам доказательной практики – в силу непроработанности такого концепта как «вещественность» промежуточного этапа «магического» воздействия полученные доказательства вряд ли были бы приняты консервативным научным сообществом.
В практической плоскости этот последний тезис означает только лишь то, что исследование всего комплекса вопросов, связанных с возможностью трансформации актуальных планов реальности за счет использования пластичных механизмов времени, требует не только масштабного и во всех отношениях обеспеченного научного проекта, но и достаточно глубокой ревизии собственно исследовательских подходов, технологий и их эпистемологического обеспечения.
Таким образом, общий выводом по исследованию механизмов эффективности традиционных форм первородной психотерапии, как бы она не называлась в различные исторические периоды, а также современных способов реализации множества парапрофессиональных практик, являются обоснованные утверждения того, что:
– эти, «стихийно-сложившиеся» формы помощи, как правило носят краткосрочный характер и в этом смысле полностью соответствуют актуальному запросу населения: «максимум желаемых конструктивных изменений за минимальное время»;
– эффективность данных форм помощи, с акцентом на оперативное достижению желаемого для клиентов результата, как правило связана с присутствием двух «больших» компонентов в функциональном поле анализируемых психотехнологий: 1) формирование максимально благоприятного для быстрых конструктивных (терапевтических) изменений контекста (то есть, вполне определенной, психопластической в своей основе «почвы» для таких изменений): 2) наличие проработанного, четко структурированного психотехнического алгоритма – ритуала, в котором как правило присутствует закодированная последовательность определенных терапевтических изменений; 3) вышеприведенные первый и второй «большие» компоненты оформляются в приемлемой для клиента культурной традиции.
2. Экспрессивные форматы профессиональной психотерапии
Углубленные исторические исследования процессов становления близкой к психотерапии, по своему основному предмету, медицинской профессии «Психиатрия», показывают, что «одноразовые» психотехнические приемы, обозначаемые как «психическое лечение», использовались в практике лечения пациентов в том числе и с достаточно тяжелыми психическими и поведенческими расстройствами начиная с позднего средневековья и особенно интенсивно с конца XVIII века. Этот период связан с именем Филиппа Пинеля, который активно проводил в жизнь принцип нестеснения психически больных. Пинель широко экспериментировал с экспансивными, порой рискованными средствами психического воздействия, меняющими очевидно деструктивные и опасные для сами пациентов формы поведения (например, категорический отказ от приема пищи) на более приемлемые.
Видный ученый, выдающийся историограф процесса становления клинической психиатрии Юрий Владимирович Каннабих в своем основном труде «История психиатрии» (1928) подробно описывает прецеденты такого «психического лечения» и подчеркивает факты того, что процедуры подобного, мы бы сказали акцентированного стрессового воздействия, тщательно прорабатывались и поручалась специально подготовленному персоналу. Сам Пинель и его последователи говорили о необходимости чередовать векторы психического воздействия (негативно-позитивное подкрепление желательных форм поведения пациентов с психическим нарушениями), при том обязательном условии, что любые формы общения с больными людьми несут гуманный посыл.
Далее, если придерживаться точки зрения того, что начало профессиональной (т. е. опирающейся на более или менее обоснованные научные подходы и концепции) психотерапии восходит к известному труду Дэниела Х. Тьюка (1872), в котором впервые внятно был артикулирован сам этот термин, но также – в духе научных достижений того времени – дана объяснительная модель неоспоримых фактов воздействия целенаправленных психотехнических манипуляций на телесные функции, то краткосрочные форматы такого воздействия занимают здесь доминирующие позиции.
Справедливости ради, стоит сказать и о том, что даже и неполного консенсуса относительно исторического старта профессиональной психотерапии и, соответственно, изначальных приоритетов в отношении временных форматов оказываемой помощи, в психотерапевтическом сообществе безусловно нет. К примеру, существенная часть специалистов считает, что научная психотерапия начинается с появлением психоанализа, буквально «привязанного» к долгосрочным форматам (до года и более) психотерапевтической помощи и поддержки. И конечно, любителям пикантных профессиональных нюансов известно, что как раз с помощью абсолютно научных методов исследования (когортные исследования, лонгитюдный исторический контроль и проч.) непримиримым оппонентом психоанализа Гансом Юргеном Айзенком (1952) было убедительно показано, что вот этот долговременный формат, в смысле итоговых результатов повышения качества жизни, проигрывает не то что другим психотерапевтическим методам, но даже и группе, где вообще никакой психотерапии не проводилось. Вот этот первый «конфуз» в благородном семействе будто бы научно обоснованных методов психотерапии возможно и был первой попыткой корректного исследования сравнительной эффективности временных форматов профессиональной психотерапевтической помощи.
Другая группа любителей исторической справедливости отстаивает току зрения того, что начало профессиональной психотерапии было положено в 1776 Францем Антоном Месмером, к этому времени отчетливо сформулировавшим свою базовую концепцию «животного магнетизма» и разработавшему весьма экспрессивную и впечатляющую технологию управления «магнетическим флюидом – квинтэссенцией животного магнетизма». Соответственно, лица, практиковавшие данный метод, назывались «магнетизерами». Здесь же надо сказать о том, что «месмеризм» – именно так и обозначалось данная идея и психотехническая конструкция – еще при жизни Месмера был признан лженаукой и предан анафеме респектабельным академическим сообществом. А сверх-естественная популярность этого метода была объявлена вредной психической эпидемией, против которой всякому благонамеренному гражданину следовало бороться.
Попутно заметим, что против сходной концепции жизненной энергии, которая насчитывает несколько тысяч лет и является основой традиционной китайской медицины; идеи о неком скрытном жизненном начале или жизненной силе, сформулированной великим ученым, Николаем Ивановичем Пироговым (1879), которого уж никто не мог назвать мистиком или сумасбродом, а напротив, как он сам говорил, окружающие считали его самым, что ни на есть «радикальным материалистом»; концепции признания особой, скрытой психической энергии, сформулированной Владимиром Михайловичем Бехтеревым в самом конце XIX века (ст. «Необходимость признания особой энергии»); а также против системы витализма Ханса Дриша (1906) с его обновленным пониманием значения термина «энтелехия» как некой, отчасти управляемой программы развертывания феномена жизни в привычных нам категориях времени и пространства – никто особенно не возражал. Возможно потому, что сами эти уважаемые авторы, состоявшиеся и признанные ученые, преподносили свои идеи как гипотезы, которые пока еще не находят «вещественного» подтверждения, но без которых любые «приземленные» объяснительные модели функционирования сложных живых систем рассыпаются в прах.
Но вернемся к вопросу о наиболее распространенных временных форматах профессиональной психотерапии в начальном периоде своего становления. Предоставим слово самому Дэниелу Тьюку, превосходно объяснившему суть «месмеризма» и его роли в психотерапевтической практике. В шестом разделе своего знаменитого труда «Дух и тело. Действие психики и воображения на физическую природу человека», автор выделяет специальную главу, которая так и называется: «Месмеризм» (1872). Здесь Тьюк пишет следующее: «Если приходится искать в животном магнетизме истинное объяснение действия месмеризма, то очевидно нам нечего им и заниматься… если же мы не воспользуемся этими фактами, то лишим себя большого количества очевидных и сильных доказательств влияния состояния сознания на телесные болезни …. Мы вправе требовать, чтобы на эти явления обратили заслуженное внимание, и рассматривали их так, как бы они происходили от магнетизма; мы еще просим утилизировать их в качестве психотерапевтических агентов, даже тогда, когда их действие относится к воображению, вниманию или доверию».
Интересно то, что в следующей главе рассматриваемого раздела цитируемой книги, которая уже называется «Брэдизм» по имени одного из первых авторов научного гипноза, Тьюк описывает терапевтические эффекты от применения технологий «месмеризма» даже и в том случае, когда пациенты были отнюдь не расположены к используемому методу или принимали его равнодушно. То есть, Тьюк, как истинно большой и не ангажированный ученый, по всей видимости понимал относительную ценность любых объяснительных моделей в такой сложной сфере как психика человека. Единственным, заслуживающим внимание критерием здесь был результат, достигаемый с использованием конкретной психотехнологии. Совершенно определенно Тьюк говорил и о том, что нескольких сеансов «месмеризма», но также и «брэдизма» бывало достаточно для достижения стойких улучшений у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями, месяцами или даже годами не получающих облегчение от приема лекарственных препаратов того времени.
Надо сказать, что и далее, т. е. на рубеже XIX – XX веков психотерапия развивалась в том числе и за счет краткосрочных методов внушения и самовнушения (А, Форель, 1889, А. Молль, 1898, Ш. П. Дюбуа, 1904, В. М. Бехтерев, 1908, Э. Куэ, 1928). В последующие десятилетия очевидный крен, в плане временных форматах оказания психотерапевтической помощи, наблюдался в сторону среднесрочных и долгосрочных форматов психотерапии, связанных в первую очередь с интенсивным развитием психодинамического и когнитивно-поведенческого направления. Тем не менее, направление краткосрочной гипнотерапии в своем классическом варианте также было представлено достаточно интенсивно (А. П. Слободянин, 1977; А. Шерток, 1982—1992; В. Е Рожнов, 1985; С. Хеллер, Т. Л. Стилл, 1994; М. Кинг, У. Коэн, Ч. Цитербаум, 1998; Т. М. Ахмедов, М. Е. Жидко, 2000; Г. Карл, Ч. Бойз, 2002; Т. И. Ахмедов, 2005; Р. Д. Тукаев, 2006; А. А. Федотов, Э. В. Каган, 2010; Г. Шмидт, 2011).
