О чем расскажет ЭКГ

Помимо гипертонии, частой причиной гипертрофированного левого желудочка может быть спортивное сердце. Повторю свой неизменный тезис: спорт и здоровье – вещи совершенно несовместимые. Физкультура – это хорошо, спорт – это плохо. Запредельные физические нагрузки на износ плохи не только для костей и суставов (вспомните, есть ли на планете хоть один нетравмированный спортсмен), но и для сердца. У спортсменов гипертрофируются не только скелетные мышцы, но и миокард. Родители, выбирая для своих детей карьеру спортсмена, задумайтесь, стоит ли менять здоровье на деньги? А ведь выбор перед вами, как правило, стоит именно такой.

Вы, конечно, помните, что время от времени в средствах массовой информации шумно обсуждают случаи внезапной смерти молодых людей, школьников на физкультуре, хоккеистов на льду. Обсуждают, ищут виноватых, думают, чем можно было бы помочь… Так вот, чаще всего эти люди страдают редким заболеванием, которое называется гипертрофическая кардиомиопатия. В его основе лежат генетические изменения: в результате поломки генов сердце вдруг ни с того ни с сего начинает утолщаться, причем гипертрофия может достигать очень больших размеров. До поры до времени у этой болезни нет никаких симптомов, при обычном врачебном осмотре признаки заболевания не видны и зачастую «не слышны». Но у человека с таким заболеванием гораздо чаще возникают нарушения ритма, порой жизнеугрожающие. Как распознать гипертрофическую кардиомиопатию? Как правило, на ЭКГ «совершенно здорового» молодого человека без повышенного давления и каких-либо признаков сердечного заболевания выявляют выраженную гипертрофию левого желудочка, после чего диагноз подтверждается ультразвуковым исследованием.

Наконец, гипертрофия левого желудочка и левого предсердия развивается при большинстве пороков сердца: аортальном стенозе, аортальной и митральной недостаточности. Это вполне закономерно, ведь при неполном закрытии или неполном открытии клапанов (в этом и заключается суть большинства пороков сердца) нагрузка на отдельные камеры значительно возрастает.

Впрочем, давайте еще раз вспомним, что электрокардиограмма – это всего лишь записанный на бумагу электрический сигнал сердца. А значит, заподозрив увеличение какого-то отдела сердца, следующим этапом нужно это подтвердить ультразвуковым исследованием. Ультразвуковое исследование сердца иначе называют эхокардиография.

• В норме толщина стенок левого желудочка составляет 10–11 мм.

• У гипертоников толщина стенок может составлять 14–15 мм (это уже значимое утолщение).

• При гипертрофической кардиомиопатии миокард достигает толщины 20–25 мм.

Чем плохо утолщение сердца и почему мы так подробно осуждаем эту проблему? К сожалению, сердечная мышца в отличие, скажем, от бицепса культуриста не может утолщаться до бесконечности. Большое сердце (в прямом смысле этого слова) лучше работать не может. Более того, в какой-то момент оно скажет: «Довольно, я больше так не могу!» И наступит следующая фаза – расширение сердца, на медицинском языке это называют дилятация. В этой ситуации сердце из «мышечного мешочка» будет постепенно превращаться в резиновый мячик, наполненный водой, который если и сокращается, то с большим трудом. Это состояние будет называться хронической сердечной недостаточностью.

Вторая проблема, связанная с гипертрофией камер сердца, – это высокая вероятность развития аритмии. Действительно, раз меняется структура сердца, то меняется и его «электропроводка». Возникают очаги повышенной электрической активности, и тогда возникают экстрасистолы, предсердные или желудочковые, при растяжении левого предсердия закономерно развивается фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Об этих нарушениях ритма поговорим в соответствующей главе.

Ну а что же делать, если гипертрофия сердца все же выявлена на кардиограмме и подтверждена ультразвуковым исследованием? Как ее лечить? Можно ли уменьшить толщину сердечной стенки до прежнего размера?

Прежде всего нужно лечить ту болезнь, которая лежит в основе гипертрофии. Если выявлена гипертрофия правых отделов сердца, то правильное лечения болезней легких позволит если не уменьшить, то, во всяком случае, остановить прогрессирование гипертрофии. Что такое правильное лечение болезней легких? При астме – ингаляционные кортикостероиды, при ХОБЛ – бронхорасширяющие препараты. В очень тяжелых случаях, при выраженном повышении давления в легочных сосудах назначают, не удивляйтесь… виагру или препараты из той же группы. Оказывается, эти препараты не только лечат нарушения эректильной функции, но и снижают давление в легочных сосудах.

При гипертрофии левого желудочка на фоне артериальной гипертензии важнее всего сам факт снижения повышенного давления (подробно об этом в первой книге), впрочем, на саму гипертрофию лучше всего влияют препараты из групп ингибиторов АПФ (эналаприл, рамиприл, периндоприл) или блокаторов рецепторов к ангиотензину II (лозартан, валсартан, телмисартан и т. д.).

При гипертрофической кардиомиопатии, как правило, лечение начинают с бета-блокаторов (бисопролол, метопролол и др.), они лучше всего снижают нагрузку на сердце. Поскольку главная опасность таится в нарушениях ритма, то обязательно нужно проводить суточное мониторирование ЭКГ (Холтер), которое нередко фиксирует аритмии, невидимые на обычной кардиограмме.

Наконец при пороках сердца всегда возникает вопрос, нужно ли делать операцию. Ответ всегда непростой. Я в двух словах не смогу для всех сразу ответить на этот вопрос. Все зависит от симптомов и выраженности изменений при ультразвуковом исследовании. Одно могу сказать наверняка, если у вас порок сердца, то всегда старайтесь получить 2–3 мнения в различных серьезных учреждениях. Посоветуйтесь не только с кардиохирургами, но и с кардиологами. Почему нужно несколько мнений? Дело в том, что в России далеко не все центры строго следуют европейским рекомендациям и используют строгие и четкие критерии отбора для хирургического лечения. Получение нескольких мнений нередко позволяет избежать операции в тех случаях, когда без нее можно обойтись.

Если у вас на ЭКГ случайно выявили гипертрофию левого желудочка:

Измерьте артериальное давление.

Сделайте эхокардиографию (ультразвуковое исследование сердца).

И последнее в этом разделе. Помните, что у молодых людей (особенно стройного телосложения) ЭКГ-критерии гипертрофии левого желудочка не столь специфичны. Если вы здоровый молодой человек (или девушка) в возрасте до 35 лет и вам в заключении ЭКГ пишут «гипертрофия левого желудочка», не спешите паниковать. Очень может быть, что на самом деле ее нет.

Реплика в сторону

• Иногда самые простые методы «дедовской» диагностики, например, аускультация (выслушивание) сердца стетоскопом, оказываются полезнее, чем ЭКГ. Пару раз в год приходят такие пациенты… Вроде обследованные: анализы делали, давление мерили, ЭКГ снимали – ничего. Слушаешь сердце, а там порок. Просто никому за несколько лет не пришло в голову приложить стетоскоп к грудной клетке. А порок сердца до поры до времени ни на ЭКГ, ни в анализах крови не виден…

Глава 5

Сердце в кольце блокады

Атриовентрикулярные блокады и блокады ножек пучка Гиса

Лучше поздно, чем никогда.

    Народная мудрость

Представить себе блокаду сердца очень просто. Вообразите, что у вас есть кнопка, при нажатии на которую через 3 секунды должен загореться свет (не мгновенно, а именно через 3 секунды). Представим себе, что в каком-то месте электрический сигнал либо не проходит, либо проходит медленно и лампочка загорается или через 4–5 секунд, или не загорается вовсе. Вот это и есть блокада – нарушение прохождения электрического импульса. Как вы понимаете, блокада блокаде рознь; если, следуя нашему примеру, лампочка рано или поздно загорится, это полбеды, а вот если не загорится вовсе – плохо. Давайте рассмотрим самые частые ЭКГ-заключения, касающиеся блокад, и обсудим, насколько это ужасно и что с этим делать.

Синоатриальная блокада (СА-блокада)

Такое заключение вы можете изредка увидеть в протоколе суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ, а вот на обычной кардиограмме оно встречается очень редко. Синоатриальная блокада означает, что нарушается выход электрического сигнала из основного водителя ритма – синусового узла. Пугаться раньше времени не стоит, иногда это встречается ночью даже у здоровых людей и не требует лечения. Но если синоатриальная блокада приводит к образованию больших пауз (т. е. фактически к остановкам сердца), то врач обязательно будет обсуждать с вами установку кардиостимулятора.

Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада)

Это нарушение проведения импульса в том месте, где электрический сигнал «переключается» с предсердия на желудочки. Существуют три типа АВ-блокады. Первый тип – это тот самый пример, когда лампочка зажигается поздно, но обязательно зажигается. Чаще всего АВ-блокада I степени не требует лечения, но служит сигналом врачу, что за этим пациентом надо наблюдать. Впрочем, у ее обладателя появляются ограничения к использованию некоторых препаратов, например, бета-блокаторов (метопролол, бисопролол) и верапамила.

АВ-блокада II степени – более серьезное нарушение ритма, если она регистрируется часто, а главное, если при этом образуются длинные паузы, то опять же с высокой вероятностью речь пойдет об установке кардиостимулятора. Впрочем, если АВ-блокада II степени регистрируется только ночью в виде коротких эпизодов на холтеровской записи и не сопровождается симптомами, то можно просто наблюдать.

Наконец, АВ-блокада III степени (полная блокада) – это очень серьезное нарушение проводимости, которое всегда проявляется урежением ритма (до 25–35 уд./мин). При такой частоте пульса человек нормально жить не может; в лучшем случае он будет испытывать головокружение и слабость, в худшем – терять сознание, поэтому практически всегда полная АВ-блокада – это основание для установки кардиостимулятора. Есть лишь одно исключение – это очень редкие врожденные случаи блокады, когда ребенок с рождения адаптируется к редкому ритму и доживает без стимулятора до взрослого возраста.

Кардиостимулятор – приговор?

Итак, вы вернулись от врача, впервые услышав от него о необходимости ставить кардиостимулятор. Хорошо знаю, что у многих пациентов эта информация вызывает шок и ужас. Не хочется быть зависимым от железки внутри организма, да и «операция в моем возрасте»…

Давайте разберемся, что такое кардиостимулятор, зачем его ставят и действительно ли это так страшно.

Итак, электрокардиостимулятор (ЭКС) – это сложное электронное устройство, которое под местным обезболиванием вшивается под кожу, как правило, в левую подключичную область. От кардиостимулятора к сердцу через сосуды подходят электроды (чаще два, но возможны варианты). Процедура установки стимулятора занимает около 40 минут и не требует разреза грудной клетки. Через несколько дней, а может быть, уже и на следующий день после операции вас уже отпустят домой. Раз в год нужно будет приезжать в клинику для контроля исправности аппарата. Срок службы современных кардиостимуляторов составляет около 10 лет. Когда садится батарейка, стимулятор извлекают (опять же под местной анестезией) и на его место вшивают новый. Частота осложнений этой операции крайне невелика, а противопоказаний практически нет.

Ограничения после операции? Почти никаких. Современные стимуляторы не боятся ни рамок в аэропортах, ни самолетов, ни «противоугонных» ворот в магазинах, ни СВЧ-печек, ни мобильных телефонов. Иногда мне приходилось слышать рекомендации не прикладывать трубку к уху со стороны кардиостимулятора. Это все в прошлом. Единственное, пока сохраняющееся ограничение – это обследование на магнитно-резонансном томографе (МРТ). Дело в том, что воздействие мощного магнитного поля может нарушать программу кардиостимулятора и выводить его из строя. Впрочем, сейчас уже существуют стимуляторы, которые невосприимчивы к воздействию МРТ.

Основная задача кардиостимулятора – поддерживать частоту пульса не ниже заранее установленной величины (как правило, от 55 до 70 уд./мин), эта частота программируется врачом. Стимулятор включается только тогда, когда собственный ритм сердца будет реже установленной величины. У кого-то он работает весь день напролет, у кого-то выдает 5–10 импульсов в сутки, но и этого будет достаточно, чтобы защитить кровоток в головном мозге – самом уязвимом сосудистом бассейне.

Кардиостимулятор – не искусственное сердце. Его установка не решает всех проблем. Стимулятор, как правило, просто заполняет «паузы».

Несколько фактов о кардиостимуляторах:

• Установка кардиостимулятора – несложная операция. Если врач предлагает вам эту процедуру – не отказывайтесь. Впрочем, вы всегда можете получить второе мнение в другой клинике.

• Показанием к установке стимулятора является не столько величина пауз на ЭКГ, сколько их клинические проявления. Если вы во время пауз ощущаете дурноту, головокружение или теряете сознание, вам, скорее всего, предложат установку стимулятора. Если на кардиограмме регистрируется АВ-блокада II степени 2-го типа или АВ-блокада III степени, стимулятор нужен почти всегда.

• Кардиостимулятор не решает всех проблем, связанных с заболеванием сердца, в частности, стимулятор не избавляет от ишемии, нарушений ритма и сердечной недостаточности. Вам все равно нужно будет продолжать прием лекарств.

• Выбор типа стимулятора определяется врачом. При синусовом ритме нужен двухкамерный стимулятор, при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) достаточно однокамерного.

• Пациент с кардиостимулятором может вести обычный активный образ жизни. Единственное ограничение – нельзя обследоваться на магнитно-резонансном томографе. В аэропорту при прохождении досмотра имейте при себе «карточку пациента».

• Один раз в год нужно проходить диагностику исправности стимулятора. Это безопасная и безболезненная процедура, которая проводится путем приложения датчика к грудной клетке и считывания необходимых параметров.

Блокады ножек пучка Гиса

Ножки пучка Гиса – это конечная часть проводящей системы. Если сигнал по желудочкам проводится медленнее, чем хотелось бы, тогда говорят о блокадах ножек пучка Гиса – левой или правой. Давайте, не вдаваясь в кардиологические тонкости, обсудим, что означает та или иная блокада.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Скорее всего, вы молодой здоровый человек, возможно, высокий и стройный, возможно, занимающийся спортом. Разумеется, под словом «человек» я имел в виду людей обоих полов. Короче говоря, неполная блокада правой ножки пучка Гиса – это не болезнь, а вариант нормы. Лечить ее не надо, делать кардиограммы время от времени (не убежит ли?) тоже не надо. Живите спокойно.