Общественное здоровье и здравоохранение территорий

Согласно Уставу Всемирной организации здравоохранения, здоровье – состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие физических дефектов и болезней. При этом «благополучие – динамическое состояние ума, характеризующееся некоторой психической гармонией между способностями, потребностями и ожиданиями работающего и теми требованиями и возможностями, которые предъявляет и предоставляет окружающая среда»[9 - Устав ВОЗ. 2005 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://apps.who.int/ gb/bd/PDF/bd47/RU/constitution-ru.pdf (дата обращения: 03.03.2010].]. Однако это определение не может быть использовано для оценки здоровья и на популяционном, и на индивидуальном уровне. По мнению ВОЗ, в медико-санитарной статистике под здоровьем на индивидуальном уровне понимается отсутствие выявленных расстройств и заболеваний, а на популяционном – процесс снижения уровня смертности, заболеваемости и инвалидности.

Общественное здоровье является характеристикой одного из важнейших свойств, качеств, аспектов общества как социального организма. Общественное здоровье нельзя сводить к совокупности показателей здоровья отдельных людей. О нём говорят как об общественном богатстве, т. е. факторе, без которого не может создаваться вся совокупность материальных и духовных ценностей.

В современной научной литературе понятие «общественное здоровье» рассматривается по меньшей мере в двух аспектах. С одной стороны, – как система (public health as system) научных и практических мер и обеспечивающих их структур медицинского и немедицинского характера, деятельность которой направлена на реализацию концепции охраны и укрепления здоровья населения, профилактику заболеваний и травм, увеличение продолжительности активной жизни и трудоспособности. С другой стороны, – как ресурс (public health as resource) – медико-социальный ресурс и потенциал общества, способствующий обеспечению национальной безопасности страны[10 - Калинина Т. В. Качество жизни населения как важнейшая составляющая общественного здоровья // Медицина – 2008. – № 4. – С. 7–9.].

Ю. П. Лисицын, много лет отдавший изучению общественного здоровья, определяет его как здоровье населения, обусловленное комплексным воздействием социальных и биологических факторов окружающей среды, оцениваемое социально-экономическими, демографическими показателями, характеристиками физического развития, заболеваемости и инвалидности, при определяющем значении экономического и политического строя и зависящем от условий общественной жизни.

В целом, характеризуя общественное здоровье, можно сказать, что это такое состояние, качество общества, которое обеспечивает условия для образа жизни людей, не обременённых заболеваниями, физическими и психическими расстройствами, т. е. такое состояние, когда обеспечивается формирование здорового образа жизни[11 - Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – С. 71.].

Здоровье населения находится в тесной взаимосвязи с показателями демографического развития территории. В конечном итоге здоровье – это способность популяции к воспроизводству, непрерывному возобновлению поколений и реализации их жизненного и трудового потенциала на этапах развития от зарождения жизни до её завершения в возрасте естественной продолжительности жизни или преждевременно от болезней и травм[12 - Соломонов А. Д. Научные основы мониторинга здоровья населения на региональном уровне (на примере Ставропольского края): автореф. дис… докт. мед. наук. – М., 1998. – С. 14.].

Популяция, обладая определённым жизненным и трудовым потенциалом, теряет его на каждом этапе развития поколений из-за травм, болезней, прерывания беременности, мертворожденности, преждевременной смертности и т. д. (рис. 1.1).

Переходя к вопросу об измерении общественного здоровья, отметим, что до сих пор не существует единого, общепризнанного «измерителя» здоровья, хотя имеется множество подходов к построению интегрального индекса здоровья[13 - Женщина, мужчина, семья в России: последняя треть XX века. Проект «Таганрог» / под ред. Н. М. Римашевской. – М.: Изд-во ИСЭПН, 2001. – С. 57.]. С точки зрения Всемирной организации здравоохранения здоровье людей – качество социальное, в связи с этим для его оценки эксперты ВОЗ рекомендуют использовать следующие критерии:

Рис. 1.1.Взаимосвязь медико-демографических процессов

Примечание. СПЖ – средняя продолжительность жизни.

Источник: Государственная политика вывода России из демографического кризиса / В. И. Якунин, С. С. Сулакшин, В. Э. Багдасарян и др.; под общ. ред. С. С. Сулакшина. – М.: Экономика, Научный эксперт, 2007. – С. 464.

? отчисления валового национального продукта на здравоохранение;

? доступность первичной медико-социальной помощи;

? уровень иммунизации населения;

? степень обследования беременных квалифицированным персоналом;

? состояние питания детей;

? уровень детской смертности;

? средняя продолжительность предстоящей жизни;

? гигиеническая грамотность населения.

В отечественной науке при оценке здоровья населения чаще всего используют широко известные демографические показатели, показатели заболеваемости, инвалидности, физического развития и т. д. Величина перечисленных показателей не только определяет состояние здоровья населения, но и характеризует уровень социально-экономического развития страны в целом, степень медицинской грамотности населения, уровень и качество организации медицинской помощи.

Таблица 1.1

Показатели численности, состава и динамики населения

Знание и понимание сути показателей, характеризующих здоровье населения, определяет направление и качество проводимых исследований. Рассмотрим более подробно наиболее важные параметры. Поскольку существует взаимосвязь между здоровьем населения и демографическими процессами, при анализе общественного здоровья исследователи, безусловно, обращаются к показателям, характеризующим население (табл. 1.1).

Характеристика собственно здоровья популяции основывается на знаниях о её заболеваемости, инвалидности, а также величине и причинах смертности, вероятности дожития до определённого возраста, ожидаемой продолжительности жизни при рождении и т. д., при этом используются как общие, так и половозрастные показатели (табл. 1.2).

Всё большее число европейских стран и США одной из основных задач политики в области здравоохранения ставят увеличение числа лет здоровой жизни, откорректированных с учётом здоровья населения, и используют в качестве целевого показатель ожидаемой продолжительности здоровой жизни – ОПЗЖ (HALE).

Этот сравнительно новый структурный показатель позволяет оценить, в какой степени ожидаемая продолжительность жизни сопровождается повышением уровня здоровья, сколько в среднем лет предстоит прожить человеку в состоянии хорошего здоровья и какую часть своей жизни люди живут с недостаточно хорошим здоровьем, изменившимся под воздействием социальных детерминант жизнедеятельности общества.

Изучение общественного здоровья как социальной ценности и показателя социального прогресса позволяет определить приоритеты социальной политики государства. Здесь сходятся интересы целого ряда наук: философии, социологии, политологии, экономики, психологии, медицины[14 - Социальная гигиена (медицина] и организация здравоохранения: учеб. руководство / Ю. П. Лисицын, Н. В. Полунина, К. А. Отдельнова [и др.]. – М.: Медицина, 1998. – 698 с.].

Таблица 1.2

Показатели здоровья и смертности населения

Методы и подходы к изучению и оценке общественного здоровья. В настоящее время предложено много показателей, стандартов и других характеристик для оценки здоровья населения. Условно источники информации можно разделить на объективные (данные официальной статистики) и субъективные (идущие от субъекта информации, социологические). Объективно состояние здоровья оценивается на основании анализа демографических показателей, таких как коэффициенты смертности по возрастам и причинам смерти, ожидаемая продолжительность жизни и т. д.; медицинской документации и показателей, например, заболеваемости острыми и хроническими болезнями, обращаемости в медицинские учреждения, а также сведений о проведённых профосмотрах и диспансеризациях и т. д. Но медицинская статистика даёт сведения скорее о случаях нездоровья человека, чем о его общем самочувствии, не учитывает тех граждан, которые не обращаются за медицинской помощью в государственные учреждения (частные и платные приёмы слабо подвержены статистическому учёту). Субъективная оценка здоровья отражает физическое и психическое состояние индивидуума, выявленное на основании данных социологического исследования. С одной стороны, социологическая информация в контексте мониторинга здоровья может рассматриваться в качестве дополнительной к массиву медико-статистических данных, традиционно используемых в сфере здравоохранения. С другой стороны, эта информация уникальна, так как она отражает явления социальной реальности, которые имеют субъективную природу.

Статистическая информация позволяет быстро охватить проблемную ситуацию и увидеть закономерности и противоречия того или иного явления, но в то же время она оценивает состояние здоровья населения лишь по фактическим уровням заболеваемости. При этом не учитывается латентная заболеваемость, по поводу которой население не обращается за медицинской помощью. Кроме того, при сугубо статистическом подходе за рамками учёта оказывается множество социально значимых факторов, оказывающих существенное влияние на общественное здоровье. Следовательно, для полноценного и достоверного анализа общественного и индивидуального здоровья необходим консолидирующий принцип, объединяющий в себе как объективные, так и субъективные критерии оценки его состояния.

Изучение субъективных характеристик здоровья населения, полученных в ходе социологических обследований, всё чаще применяется отечественными и зарубежными учеными. Несмотря на некоторые ограничения метода самооценок, он признан достаточно надёжным и рекомендован ВОЗ для мониторинга здоровья и внутри отдельных стран, и для межстрановых сравнений. Поэтому использование социологической информации о состоянии здоровья населения вполне оправданно и полезно в качестве дополнительного инструмента для оценки общественного здоровья и результативности политики здравоохранения.

Для всестороннего изучения роли социально-экономических факторов в формировании здоровья населения необходимо комплексное исследование проблемы на разных территориальных уровнях. Такой подход позволяет перейти от изучения здоровья

населения на макроуровне (страна, экономический район, субъект Федерации) и мезоуровне (регион, отдельные населённые пункты) к конкретному исследованию человека, изучению его отношения к собственному здоровью на микроуровне (отдельные домохозяйства, конкретные люди). Взгляд на проблему на каждом уровне детализации даёт возможность выявить закономерности и особенности, «невидимые» на других уровнях:

• для отражения состояния здоровья на разных уровнях обобщения используются разные показатели: так, например, для больших групп населения одним из важнейших показателей является ожидаемая продолжительность жизни, а при исследовании на микроуровне большую роль играет субъективная оценка состояния здоровья;

• некоторые факторы воздействия могут быть изучены только на определённом уровне обобщения: например, ожидаемую продолжительность здоровой жизни целесообразно рассчитывать на страновом и региональном уровнях, а отдельные поведенческие и психологические характеристики возможно отследить только на микроуровне;

• следует учитывать возможность и/или целесообразность применения некоторых методов исследования только на определённом уровне обобщения здоровья.

Таким образом, с учётом сложности и многогранности категории «общественное здоровье» изучение её будет более правильным с использованием комплексных источников информации. Это статистические данные, позволяющие проводить сравнения, характеризовать здоровье на макроуровне (мира, страны, региона), и социологические данные, дающие возможность изучить «здоровье здоровых», понять закономерности формирования здоровья на микроуровне (рис. 1.2).

Рис. 1.2.Показатели, характеризующие общественное здоровье

1.2. Исторические аспекты развития общественного здоровья

Жизнь и здоровье являются универсальными ценностями, то есть обладают значимостью для всех условий жизнедеятельности человека. На протяжении многих веков люди пытались осознать причины болезни и здоровья в контексте бытия в целом. Представления о здоровье менялись вместе со сменой культуры, цивилизованности, способа производства. Ещё на стадии зоологического индивидуализма выживание особи и всей первобытной группы напрямую было связано с физическим здоровьем. По данным современных исследователей, именно с физическим здоровьем как условием мутаций и наследования связываются биосоциальный отбор, возникновение табу, появление производства и другие изменения, приведшие к формированию современного человека. В родовой общине индивидуальное здоровье, как правило, определяло социальный статус индивида. Самые здоровые физически люди становились вождями, руководителями охотничьих групп. Поэтому индивидуальное здоровье осознавалось как витальная ценность и культивировалось в племени с детства, а здоровье его членов уже становилось объектом заботы коллектива. Однако жёсткие условия борьбы за выживание ещё требовали умерщвления нездорового потомства, лиц, ставших обузой для племени.

Философы античности, первыми обозначившие проблему здоровья, видели её решение в гармоничном развитии личности. Они утверждали, что искусство быть здоровым зависит от накопленных знаний, привычек, состояния окружающей среды. Они же выдвинули тезис о личной ответственности людей за своё здоровье.

Сократ полагал: «Если человек сам следит за своим здоровьем, то трудно найти врага, который знал бы лучше полезное для его здоровья, чем он сам». К тем благам, что мы называем первыми, говорил Сократ, относятся богатство, здоровье и красота. Науке надлежит проявлять заботу об этих благах. Эти же идеи высказывали Платон, Эпикур и другие античные мыслители. Платон подчёркивал, что человек не может обвинять ни богов, ни судьбу, обвинить можно только себя, как ответственного за своё существование и здоровье[15 - Базелюк Н. Н. Социально-философские аспекты валеологии и формирования здорового образа жизни // Вестник МГТУ – 2008. – Т. 11. – № 4. – С. 571–575.]. Задача мудреца, по мнению Платона, состоит в том, чтобы выработать правильную шкалу предпочтений. Аристотель утверждал, что здоровье человека определяется соответствием (или несоответствием) его собственной внутренней сущности форме и цели его бытия, а заключается в полном раскрытии всех заложенных в человеке потенций. Аристотель предпринимал попытки выявить зависимость между здоровьем индивидов и здоровьем общества[16 - Ларионова И. С. Философия здоровья. – М.: Гардарики, 2007. – 224 с.].

В Средние века, период преобладания религиозного понимания мира, здоровье связывалось с усвоением философских и теологических знаний, с мобилизацией духовной энергии человека посредством молитв, обращённых к Богу. Высшие (божественные) ценности подчиняли себе ценности земной человеческой жизни, а здоровье рассматривалось как благодать, ниспосланная Богом. Отсюда и сохранившееся до наших дней пожелание: «Дай Бог здоровья!».

Гуманисты и свободомыслящие философы эпохи Возрождения и Реформации (Л. Валла, Ж. Боден, М. Монтень) отказались от противопоставления здоровья физического и здоровья духовного и снова возвысили наиболее значимые для повседневной будничной жизни ценности «второго ряда», в том числе и здоровье человека[17 - Ларионова И. С. Там же.].

В буржуазную эпоху возрождение естественно-материалистического подхода было связано с наиболее развитой отраслью научного знания – законами механических взаимодействий. Сущность здоровья получила механистическое объяснение. Величайшие открытия в естествознании не только показали несостоятельность дуалистической концепции души и тела, но и убедительно подтвердили их взаимодетерминированность.

Большинство современных ученых трактуют жизнь как процесс естественного характера, а здоровье как качественную характеристику этого процесса. Многочисленные исследования в сфере здоровья, проведённые в конце XX – начале XXI в., показали множественные взаимосвязи здоровья и социально-экономического развития. Были обоснованы и измерены связи между уровнем здоровья и процессами социальной и экономической дифференциации. Общество обратило внимание не только на здоровье больных, но и на здоровье здоровых.

Член-корреспондент РАН директор Института человека РАН Б. Г. Юдин, касаясь проблемы ценности здоровья, отмечает, что «нередко под здоровьем мы понимаем нечто не просто нормальное, но такое, к чему должно стремиться, чего мы хотим, порой даже вожделеем, во имя чего можем тратить свои силы, претерпевать немалые лишения и ограничения, т. е. нечто воспринимаемое нами как ценность… Здоровье, иными словами, может быть столь значимой ценностью, чтобы диктовать цели, намерения и действия как отдельных людей, так и социальных институтов вплоть до общества в целом»[18 - Юдин Б. Г. Здоровье человека как проблема гуманитарного знания // Философия здоровья. – М.: ИФ РАН, 2001. – С. 61–85.].

Когда речь идет о жизни и здоровье как ценностях в общечеловеческом смысле, теоретические споры об объективности и субъективности ценностей как таковых вообще теряют практический смысл. Жизнь и здоровье суть те универсальные ценности, потеря которых отправляет вас в небытие. Другое дело, что эти, казалось бы, высшие ценности не всегда признаются таковыми не только в отношении жизни и здоровья других людей, иногда они не представляются высшими ценностями и в отношении самих себя.

Академик Н. Амосов отмечал, что о своём здоровье у нас, увы, заботятся лишь 1–2 % людей. О своём здоровье не заботится и человечество в целом, полагал он и предсказывал ему гибель «в силу собственной биологической порочности».